Naš Savez organizuje tribinu povodom Svetskog dana bubrega u maloj sali Zadužbine Ilije M. Kolarca. Svetski dan bubrega je ove godine 10. marta.
Nismo mogli da dobiju salu za taj termin i zato organizujemo tribinu 9. marta u 18:00 sati.
Na tribini učestvuju:
Prof dr Sanja Simić Ogrizović, predsednik Udruženje nefrologa Srbije,
pukovnik prof dr Đoko Maksić, načelnik Internističke grupe klinike VMA i
predsednik Saveza.
U oba broja našeg časopisa Dijaliza stoji pogrešna email adresa našeg saveza.
Stoji sobirs.rs@gmail.com, a treba da stoji sobis.rs@gmail.com. Izvinjavamo se svima!
U drugom broju časopisa dijaliza objavili smo vrlo važan intervju o vodi za hemodijalizu.
Ovde prenosimo intervju u celini.
Разговор с поводом: Др Милан Радовић
Проблеми са бактериолошком контролом воде за хемодијализу
Поштовани читаоци, у вези разјашњења свих недоумица које постоје и код пацијената и код стручне јавности, а у вези метода и начина микробиолошке провере (контролисања) воде за хемодијализу, обратили смо се на праву адресу. Др Милан Радовић је шеф одсека за санитарну микробиологију Института за јавно здравље „Др Милан Јовановић Батут“ у Београду, главни је оцењивач Акредитационог тела Србије за све лабораторије у нашој држави, дакле, најмеродавнија особа за питања квалитета воде којом се дијализирамо у нашим дијализним центрима.
„Дијализа“ часопис: Поштовани докторе Радовићу, пре свега, хвала Вам што сте у овој предновогодишњој гужви и свакодневним обавезама нашли мало времена да нам појасните ситуацију са квалитетом воде за хемодијализу. Од неколико наших доктора добили смо препоруку да сте Ви најкомпетентнија особа за разговор на ову тему, јер наши лекари су интернисти, нефролози, а за ове тeме ипак је главни микробиолог, зар не?
Др Милан Радовић: Да, хвала и Вама на позиву, када су пацијенти у питању сви морамо наћи времена за сва њихова питања и недоумице, јер како се оно каже: „пацијенти су у центру нашег здравственог система“, а сви ми остали смо ту да помогнемо, колико можемо. Што се тиче, микробиологије, јесте, ми смо задужени за квалитет и бактериолошку исправност воде за хемодијализу, али резултате мора тумачити и на основу њих доносити одлуке, увек и само лекар који одговара за целокупни дијализни третман пацијената у неком центру или болници. Тек на основу познавања целокупне ситуације са постројењима за припрему воде за хемодијализу, као и са резултатима рада особља које користи или одржава те дијализне апарате, лекар, начелник центра, може доносити поуздане одлуке које се тичу безбедности пацијената.
„Дијализа“ часопис: Када смо већ код безбедности у центрима за дијализу, мало је познато да су такозване клиничке или техничке компликације са којима се сестре и доктори боре на свакој хемодијализи, мањи проблем. Они те интервенције и тај свој ангажман око њих често истичу као важан аспект свога рада и самог процеса хемодијализе, али то је у суштини, мањи проблем. Мањи проблем, у смислу опште безбедности. Једино, од чега би дијализни лекари заиста требали да страхују јесте: неисправна вода за хемодијализу. Реците нам докторе Радовићу, да ли страхују, и да ли имају разлога да страхују, и они и сви ми заједно?
Др Милан Радовић: Тако је. Једине компликације на хемодијализи које потенцијално могу имати катастрофалан ефекат јесу неисправности везане за квалитет воде за хемодијализу. То је због масовности ефеката. Вода за хемодијализу представља медијум и начин елиминације штетних материја из крви пацијента. Све друге дијализне компликације су појединачне или максимално се могу јавити код неке групе пацијената, али неисправност воде за хемодијализу доводи до масовног, нежељеног исхода, код свих пацијената у том центру. Тако да је једини лек: превентива.
„Дијализа“ часопис: Превентива је увек важнија од терапије, или би бар требала да буде, али на шта тачно мислите кад кажете превентива, а разговарамо о микробиолошкој исправности воде за хемодијализу. Мислите на значај редовног занављања филтера и другог потрошног материјала у постројењима реверзне осмозе и на значај редовног чишћења и дезинфекције тих уређаја?
Др Милан Радовић: Да и то је све битно, и све се то подразумева, али један други аспект сам желео да нагласим, када је у питању превентива. Наиме, лекарима, начелницима центара за дијализу, је највећи проблем што свакога дана, ујутро, они морају донети одлуку да ли ће тај дан хемодијализе бити вршене или неће, дакле одлуке морају донети ујутро и одмах, а резултати на основу којих они доносе те одлуке су стари најмање 7-10 дана! Најмање! И тако је свуда, јер, другачије не може бити због наших лабораторијских метода. За издавање налаза о микробиолошкој исправности воде за хемодијализу нама треба најмање 7 дана, па када надлежни лекар добије те налазе, ако нису били у реду, онда је већ касно, јер се тим налазом само потврдио проблем који се већ и клинички испољио, код пацијената. Дакле, једино редовно праћење тренда (графикона) садржаја бактерија у води за хемодијализу може доктору бити основа за одлучивање о наставку раду центра и апаратуре у њему. Ако он није имао никакав новонастали догађај или инцидент, и ако су претходни резултати били у циљним границама, онда му је лакше да претпостави да тог конкретног јутра може наставити са досадашњим радом и да очекује да је био у праву, а резултат ће добити, кажем тек за 7-10 дана.
„Дијализа“ часопис: Заиста, звучи обеспокојавајуће. Значи, сви микробиолошки резултати о води за ХД су у моменту добијања већ застарели. Да ли то значи да доктори могу реаговати само на основу сумњи, и ко ће се онда усудити да заустави хемодијализе, ако нема јасан доказ да је вода неисправна?
Др Милан Радовић: Не брините, није баш све тако непоуздано. Наиме, резултати ендотоксинских испитивања се могу добити веома брзо, за пар сати, и то су веома поуздани, LAL тестови (кинетички-турбидиметријски), који детектују излучевине бактерија, њихове ендотоксине. Лекари увек могу тражити хитну контролу дијализне течности на ендотоксине и одмах знати стање ствари у реалном времену. Такође и микробиолошка лабораторија је дужна да већ након првих пар дана јави ако примети неки значајнији пораст бактерија, дакле и пре издавања коначног резултата.
„Дијализа“ часопис: Кад смо већ код резултата, изгледа да ту и јесте проблем. Резултати су скоро увек одлични, а пацијенти добију тегобе, па су неки дијализни центри били и комплетно затварани, али су им резултати били увек одлични. Оно што ми знамо, јесте да је било инцидентних ситуација у дијализним центрима у Крушевцу, у Ћуприји, у „Др Драгиши Мишовићу“, у Пожаревцу, у Републици Српској, у Фресениусу у Градишци, итд, итд. Ружне вести се брзо сазнају. Скоро сваки пут су пацијенти били животно угрожени, а по резултатима микробиолошких испитивања, у води за хемодијализу обично се не нађе ништа спорно. Зашто је то тако?
Др Милан Радовић: Знате шта, ако радите по погрешном Правилнику, погрешним методама, на погрешан начин, не можете ни очекивати исправне или тачне резултате. Најмање 3 фазе су погрешне и морају се мењати. Први корак је узорковање и транспорт узорака. То мора да ради професионалац, дакле особа обучена за то, да под потпуно стерилним условима, са стерилним мантилом и хируршком маском (као да улази у операциону салу) приђе местима узорковања, да их очисти, да пусти одређену количину течности и да на стерилан начин узме довољно велику количину узорка, око пола литра течности, коју ће што пре доставити у заштићеним контејнерима, са ледом около, у микробиолошку лабораторију. То је прво место, где се праве грешке.
Dr Milan Radović i prim dr Ljubinko Todorović
Beograd, 22.12.2015. godine
Foto: Ljubinko Todorović
Dr Milan Radović
Beograd, 22.12.2015. godine
Foto: Ljubinko Todorović
„Дијализа“ часопис: Да ли је истина да се у просторији где се врши узорковање морају искључити и клима уређаји да се не би у узорак убациле неке друге бактерије из спољне средине?
Др Милан Радовић: Тачно је. Али, то није све. Постоји јасно прописана процедура, са илустрацијама и протоколом којег се узоркивач мора придржавати. Али, да се сада вратимо на микробиолошку лабораторију, где је узорак у међувремену допремљен.
„Дијализа“ часопис: Знамо већ, подлоге које се користе за засејавање тог узорка нису адекватне? О томе нам је на предавањима већ говорио Др Вељанчић.
Др Милан Радовић: Пре него што дођемо до подлога дозволите ми да вам објасним да се узорак воде прво мора подврћи такозваној „мембранској филтрацији“. Зашто? Зато што у води која је већ пречишћена за дијализу има јако мало бактерија, па се оне морају скупити из много већег узорка (најмање пола литра) филтрирањем тог узорка кроз 0,45 микронске филтере, па се тек онда засејавају на подлогу. Та мембранска филтрација се мора вршити у специјалној комори, која садржи ултрафилтере за ваздух, како не би бактерије из околине продрле у узорак и контаминирале га. Нажалост, у многим нашим лабораторијама та „мембранска филтрација“ се не ради, било зато што им те коморе не функционишу, неисправне су, из разноразних разлога, а онда се засеје нефилтрирани узорак у коме се најчешће не нађе ништа.
Даље сте у праву, наше лабораторије најчешће не користе подлоге које су препоручене у нефролошким стручним часописима и правилницима. Али, и да су користили оне препоручене, опет треба нагласити да и само чување, односно припрема, тих подлога, све утиче на коначни резултат.
„Дијализа“ часопис: Обзиром да је је „Дијализа“ веома читана у свим нашим дијализним центрима, дајте да свима наведемо како се тачно зову те подлоге које се морају користити за доказивање бактерија у води за хемодијализу.
Др Милан Радовић: Још 2008. године, ја сам имао част да по овом питању сарађујем са нефролозима из ВМА, и из Фресениуса, посебно са поменутим доктором Вељанчићем. Тада сам се и упознао са тим препорукама из Европског водича за најбољу дијализну праксу (EBPG). У тим препорукама сасвим исправно стоји да методе наведене у Фармакопеји нису подобне за контролу воде за хемодијализу, него су потребне много сензитивније методе. Осим неопходности мембранске филтрације, тамо су јасно препоручене слабо-нутријентне подлоге. Шта то значи? Видите, мало је бактерија које могу преживети све оне филтрације у постројењима реверзне осмозе, па још опстати у бешавним цевима, у мраку, на 20 степени Целзијуса, без икакве храњиве материје у тој води око њих. Међутим, такве бактерије постоје и то нам се ипак дешава. Али, да бисмо ми микробиолози доказали те бактерије, ми морамо користити специјалне „слабохрањиве“ подлоге, као што је нпр. R2А подлога, затим морамо им продужити време инкубације (праћења раста) на пуних 7 дана, на свега 22±2 оC, па тек онда пребројати број бактерија, односно очитати узорак.
„Дијализа“ часопис: А прича се да наше званичне лабораторије користе неке обичне подлоге (које им служе и за доказивање бактерија из крви, урина и других течности) плус се још позову на стандарде из Правилника о води за пиће и такве налазе ладно потписују, као: све је исправно. После се испостави да цела смена пацијената добије пирогену реакцију одмах по укључењу и центар се затвара, а пацијенти се расељавају у околне дијализне центре, док се не открије узрок, а узрок се очигледно на такав начин и не може открити.
Др Милан Радовић: Слажем се са вама да у нашој домаћој регулативи није јасно назначено које методе и које стандарде треба користити када је у питању контрола воде за хемодијализу, али ако већ имамо европске Правилнике и Водиче, а на крају видели смо и оригиналне налазе из овлашћене немачке лабораторије која ради за централу Фресениуса у Немачкој, онда мислим да није био проблем да и ми овде у Србији, усвојимо те методе и радимо по њима.
„Дијализа“ часопис: Пошто сте званични контролор и оцењивач свих лабораторија у Србији, реците нам сада искрено, колико имамо у нашој држави лабораторија које могу контролисати воду на исправан начин? Тачније, да ли иједна наша лабораторија користи R2А подлогу?
Др Милан Радовић: Па, користи. Ето, на пример, знам да у ВМА користе баш ту подлогу и све наведене EBPG стандарде, а такође и ми у „Батуту“ имамо ту методу, као и све остале неопходне технике за комплетно испитивање воде за хемодијализу, по захтеву наручиоца услуге. Али, наручилац мора знати шта жели и то нам мора навести. То је све.
„Дијализа“ часопис: Имали смо прилику да видимо налазе из Завода за превентивну медицину ВМА. Они осим R2А подлоге за раст бактерија из водотокова, увек контролишу и присуство соја Pseudomonas, и врше контролу постојања гљивица и плесни. Да ли се за то користе друге подлоге?
Др Милан Радовић: Да. Бактерије из рода Pseudomonas су у дијализним водотоковима посебно проскрибоване као непожељне и за њих важи правило да, када се говори о њиховом броју, само нула је исправан резултат, то јест не сме да их буде уопште. За њихово доказивање користи се Cetrimid agar, 48 сати, на 36 оC, после мембранске филтрације, наравно. А за гљивице и плесни препоручена подлога је Malt extract agar, 7 дана на 22±2 оC, после мембранске филтрације, такође. Појава гљивица или плесни знак је неодржавања хигијене у систему за припрему воде за дијализу.
„Дијализа“ часопис: У којој мери се налази бактериолошког испитивања поклапају са налазима испитивања бактеријских ендотоксина, и колико често је потребно вршити те контроле?
Др Милан Радовић: Ниво детектованих ендотоксина не мора и најчешће и нема директну везу са бројем бактеријсклих колонија, јер, многе од бактерија из водотокова немају изражену ендотоксинску активност. Таква је и поменута врста Pseudomonas aeruginosa. Налаз ендотоксина може бити скоро нормалан, а да број колонија Pseudomonasa буде на стотине. То наравно, додатно отежава тумачење резултата, али најчешће је код нас пораст нивоа ендотоксина везан за темељиту дезинфекцију система, јер се онда због распадања бактерија детектује пораст нивоа ендотоксина. Зато се контроле не врше после, него пре редовне дезинфекције система, а обично је довољно једном месечно. По потреби, контроле могу бити и чешће.
„Дијализа“ часопис: Кад погледате прописе за градску воду, која се конзумира у количини од око 1,5 литара дневно, па је у тој води дозвољено да буде и до 100 бактерија у једном мл, јер та вода ипак пролази кроз желудац, где киселина побије све бактерије, па онда из црева иде у јетру, па тек онда у крв, за разлику дакле од такве ситуације код здравих људи, дијализни пацијенти имају много горе услове. Вода из дијализне течности је у директном контакту са крвљу дијализног пацијента и то у огромној количини од 360 – 600 литара недељно, а нема никаквих баријера, типа желудац, јетра и слично, и опет је по стандардима дозвољено да буде до 100 бактеријских клолонија у једном мл? Да ли је такав стандард нормалан? На једном предавању нам је Др Вељанчић рекао да на доношење ових прописа и стандарда велики утицај имају и дијализне фирме, произвођачи постројења за припрему воде за хемодијализу, јер не могу испунити те стандарде, па би им многи дијализни центри у свету морали бити затворени, ако би се увели строжији критеријуми.
Др Милан Радовић: То не знам, то морате видети са нефролозима. Али, оно што знам јесте да су и они сад увели нови стандард, а то је „ултра-чиста вода за хемодијализу“ која мора да испуни много оштрије критеријуме. Нпр. ултра-чиста вода за хемодијализу мора имати мање од 0,1 бактеријских колонија на милилитар, а мање од 0,03 ендотоксинске (IU) јединице на мл, што је ипак строжији критеријум. Стандардна вода за хемодијализу јесте имала критеријуме какве сте навели, али се таква вода не би ни смела користити за хемодијафилтрацију или за хемодијализе на високопропусним дијализним мембранама.
„Дијализа“ часопис: Ако је дозвољено да буде 0,1 колонија на мл, то је значи 1 бактерија у 10 мл, а 10 бактерија у 100 мл, да ли то заиста може бити нормално за хемодијализу? За течност која се, код хемодијафилтрације, директно инфундира у крв пацијента? Слажете ли се да и такав „мањи“ број бактерија такође има штетне ефекте на организам дијализног пацијента?
Др Милан Радовић: : Ја нисам клиничар, тако да ће те то око ефеката видети са њима. Али, оно што сам ја научио сарађујући са нефролозима, јесте да сада фирме произвођачи дијализних апарата имају обавезу да гарантују практично стерилну инфузијску дијализну течност са 0,0 (нула) бактеријских колонија/мл и мање од 0,01 ендотоксинских ИУ/мл, али је проблем што је то далеко испод границе мерљивости на доступним тестовима. По Фармакопеји потпуно стерилна дијализна течност, за инфузију, треба да има <10-6 бактеријских колонија по 1 мл, или < 1 колоније na 1000 Литара и мање од 0,01 ИУ/мл ендотоксина тј. далеко испод границе мерљивости постојећим техникама за CFU и ендотоксине, онда се овакви критеријуми микробиолошке исправности не могу проверити уобичајеним методама и техникама, него се сам произвођач обавезује да осигура чистоћу производене инфузијске течности наведених захтева, из дијализне течности специфицираног квалитета, и да то гарантује током одређеног времена или броја третмана.
„Дијализа“ часопис: Укратко, то значи да су пацијенти који се дијализирају на апаратима са 2 ултрафилтера потпуно безбедни, ако се ти филтери редовно мењају?
Др Милан Радовић: Да, али не заборавите да ми сада говоримо само о бактериолошкој или микробиолошкој исправности воде за хемодијализу, а та вода се мора подвргавати и физичко-хемијским контролама, на пример свакодневно се мора контролисати на Хлориде, Натријум, Калцијум, Калијум и Хлорамине, а периодично и на Алуминијум, Бакар, Олово, Хром, Антимон, Арсен, Баријум, Берилијум, Кадмијум, Флуорид, Живу, Нитрате, Селен, Сребро, Сулфате, Талијум и Цинк. Али, то већ није посао микробиолога, па ћете о тим питањима потражити меродавног саговорника. ја бих се ограничио само на микробиолошку контролу воде за хемодијализу.
„Дијализа“ часопис: Ако дозволите, на крају да резимирамо, најчешће грешке у контроли воде за хемодијализу су следеће: погрешно узорковање и транспорт, неспровођење мембранске филтрације, кориштење неадекватних подлога и времена инкубације, нетачна евалуација и примена погрешних Правилника и Стандарда, који се не односе на воду за хемодијализу? То је то?
Хвала вам још једном на овом исцрпним и детаљним обавештењима и желимо Вам срећне Божићне и Новогодишње празнике.
Др Милан Радовић: Да, то би било то. Хвала и вама, свим дијализним пацијентима желим све најбоље у даљем лечењу, као и у животу уопште, пуно среће и успеха.
Објављујемо интервју са др Вељанчићем који је објављен у првом броју часописа Дијализа
О хемодијализи ВМА и другим дијализним темама,
Интервју са доктором Љубишом Вељанчићем
Начелником хемодијализе у Војномедицинској академији.
Дијализа часопис: Поштовани докторе Вељанчићу, реците нам у најкраћем, како бисте Ви данас нашим читаоцима представили хемодијализу ВМА? Које би то биле кључне речи, на шта бисте ставили акценат у Вашем излагању?
Др Вељанчић: Па, кључне речи би свакако биле: традиција, тачније искуство, стручност, комплетност, поверење, перспективност… Кад кажем традиција и искуство, мислим на чињеницу да се хемодијализа у ВМА ради од 1963. године. Од тог некадашњег Одсека за нефрологију са 3 болесничке постеље и једном просторијом за хемодијализу, развила се Клиника за нефрологију са 10 одељења: 2 клиничка одељења (48 кревета), Одељење за хемодијализу (38), Одељење за перитонеумску дијализу (10), Одељење за трансплантацију бубрега (16), Одсек за функционалну дијагностику и Дневна болница, Одсек за екстракорпоралну литотрипсију, плус 2 поликлиничка Кабинета за нефрологију. Накнадно је, реорганизацијом, трансплантација проширена у Центар за трансплантацију солидних органа, Одсек за ESWL је припојен Центру за калкулозу, али је зато клиника добила 2 врло перспективна одељења: Ургентну нефрологију и Нефропатологију.
Дијализа часопис: Ургентна нефрологија су заправо акутне дијализе, зар не?
Др Вељанчић: Да, али не само то. Када сам поменуо комплетност наше установе, мислио сам на могућност да под једним кровом имате све везано за бубрежну функцију: предијализно испитивање, дијагностику и лечење, затим све форме дијализног лечења, трансплантацију и пострансплантацијско праћење и збрињавање. Наша хемодијализа је до сада обједињавала неколико функционалних целина: она је истовремено класични Центар за хемодијализу, где долазе хронични, амбулантни болесници, на редовно хемодијализно лечење, али смо истовремено и клиничко одељење (тзв. Нефрологија III) где се врше акутне дијализе болесницима из хируршке интензивне неге, из наше коронарне или ургентне јединице, са токсикологије или из других клиника. Затим ту се спроводе терапијске измене плазме (плазмаферезе), хемадсорпције (хемоперфузије), имуноадсорбентне плазмасепарације и замене, па чак и процедуре којима се замењује функција јетре. Већ из побројаног асортимана наших терапијских модалитета јасно Вам је да у релативно ограниченим просторним капацитетима, врло тешко можемо свакој методи посветити ону пажњу коју она свакако, заслужује.
Дијализа часопис: А шта је са опцијом мобилних дијализних машина, којима се може ићи „ка пацијенту“, а не транспортовати пацијента ка машини? И где се уопште стало са том причом о покретљивости и преносивости дијализних апарата?
Др Вељанчић: Ми смо наравно, били међу првим болницама у Србији које су снабдевене покретним дијализним уређајима и то од две светски познате фирме, по 1 апарат. (Плус, још један у нашој јединици за Интензивну негу, мада они са његовим коришћењем нису кренули, јер, по традицији све што је везано за екстракорпоралну депурацију препушта се нефролозима из хемодијализе). Међутим, ти покретни дијализни апарати за свој рад захтевају велике количине дијализне течности паковане у кесе, што је у односу на класичну хемодијализу, вишеструко скупље. Право решење је зато тзв. SLEDD метода, „спора продужена свакодневна дијализа“, где бисмо истим сетовима као и за класичне хемодијализе, као и истом дијализном течношћу, могли да пружимо дијализно лечење у било којој просторији која има прикључак за струју и воду. Поменуту SLEDD методу сам лично предложио још 2011-е, али мало је рећи да су фирме снабдевачи дијализним материјалом биле незаинтересоване за сарадњу по овом питању, обзиром да је то јефтинија метода која ће смањити наручивање њиховог скупљег потрошног материјала.
Dr Ljubisa Velancic nacelnik odeljenja dijalize VMA
Bgd.07.02.2014.
foto: Igor Marinkovic
Dr Ljubisa Velancic nacelnik odeljenja dijalize VMA
Bgd.07.02.2014.
foto: Igor Marinkovic
Дијализа часопис: Ипак, када се помене хемодијализа ВМА, некако се увек помисли на хемодијафилтрације?
Др Вељанчић: Да, свакако. Хемодијафилтрације су и данас најбоља метода хемодијализе, метода која даје 38% мању смртност и има бројне друге предности, у сваком погледу. А ми смо је увели још давне 1996. године, па смо били и организатори прве Школе хемодијафилтрације, наши аутори су објавили бројне чланке и књиге о хемодијафилтрацији, у сваком погледу ми смо били ти који су пригрлили ову методу и широко је применили на све пацијенте у нашем Центру.
Дијализа часопис: Давали сте 100% хемодијафилтрација, свим пацијентима, сваки третман је био ХДФ?
Др Вељанчић: Још од 2000-е године, све и једна наша дијализна машина је била за ХДФ, а тада нисмо имали никаква ограничења, нити од Фонда, нити од Правилника, за примену оног дијализног модалитета којег ми лекари индикујемо на основу клиничког стања пацијента. Данас то могу да дају само приватници, нама је то право ускраћено за осигуранике РЗЗО.
Дијализа часопис: У погледу апарата и опреме, ако није тајна, како је опремљен дијализни центар ВМА, које су марке ваши апарати за дијализу?
Др Вељанчић: Није тајна, али може бити реклама, па да не помињемо имена. Довољно је рећи да смо водећи рачуна да не буде монополског понашања набављали равноправно, опрему од две наше водеће фирме, од којих је једна шведска, а друга немачка. А сада је у току и увођење треће, јапанске фирме, јер смо генерално, последње 2 године снабдевени већином јапанским дијализаторима, врхунских перформанси, а најповољнијих по цени коштања.
Дијализа часопис: На неколико Ваших предавања оштро сте критиковали поједине одредбе Правилника о дијализи. Шта се даље, у стручним нефролошким круговима предузело по тим питањима?
Др Вељанчић: Ништа. Није се предузело ништа. Као да нико никада ништа није ни рекао. Општи мук. Иако сам и током и после тих наступа имао отворене честитке многих колега, који су прилазили и говорили ми како је одавно било потребно да струка проговори о правим проблемима, а не да се само замајавамо којекаквим превођењем и тумачењем страних искустава, ниједно стручно нефролошко тело, секција, удружење, нико ништа није хтео предузети. Чак ни расправу. А сви признају да је највећи проблем одлучивање у уским круговима и доношење одлука које су битне за све нас, а донете су од стране дијализно некомпетентних људи.
Дијализа часопис: На које одредбе тачно мислите?
Др Вељанчић: Па, реците Ви мени, зашто се за хемодијализу пацијента који има 100 кг не може користити дијализатор површине 2,1 m2? Ако је тај исти човек деценијама раније дијализиран са дијализатором те површине 2,1 m2, зашто сада, по Правилнику може да има само дијализатор површине до 1,7 m2? А већ је, на неки начин „кажњен“ јер му је укинута ХДФ. Или, исти проблем, само у обрнутом правцу: зашто се за ХДФ не могу користити дијализатори површине мање од 1,7 m2? Зашто сада наше пацијенткиње ситније грађе (50 кг) не могу добити дијализатор 1,3 или 1,4 m2 на којем су годинама раније имале ХДФ? А сада Правилник не дозвољава?
Дијализа часопис: Ја сигурно не знам који је разлог. Можда је проблем што Правилници не иду на јавну расправу?
Др Вељанчић: Осим незнања, ја исто не видим други разлог. Јер, директну корист од таквих одредби немају ни фирме, снабдевачи, нити фондови који све то плаћају.
Дијализа часопис: Зашто сматрате да је одредба о ограничењу ХДФ на само 20% погрешна?
Др Вељанчић: Она је не само погрешна него и директно штетна. Апарати за ХДФ су скупљи и безбеднији од апарата за обичну ХД. Апарати за ХДФ троше специјалне (и скупе) микробиолошке филтере (1 ком=25 000 динара), који се троше свеједно да ли ми радили на њима обичну ХД или ХДФ, а са истим high-flux филтером! Па кад је већ набављена и плаћа се тако скупа опрема за ХДФ, ко има право да каже: Не, не смете да их користите за ХДФ него за обичну ХД! Лако је ограничити ХДФ на 20% у центрима који нису ни имали више од 20% апарата за ХДФ, али шта ћемо са центрима као што је наш, где су сви апарати за ХДФ? Из свега произилази да се ради жељене „уштеде“ од 3 евра троши много више на рад и одржавање апарата који су предвиђени да раде ХДФ.
Дијализа часопис: Каква је ситуација у свету са применом ХДФ?
Др Вељанчић: Знате шта, у Словенији је од укупног броја процедура, око 65% су ХДФ, али у Клиничком центру Љубљана имају све апарате за ХДФ и дају ХДФ без икаквих ограничења, свима којима је индикована. Иронија је у томе што смо ми у ВМА то имали много пре њих, али нама се сада административним путем онемогућава да будемо елитна, терцијерна дијализна установа. Истовремено, наши пацијенти на кућној ХД, и у приватним дијализним центрима, већински примењују управо ту и такву ХДФ.
Дијализа часопис: Каква је ситуација са ХДФ у другим земљама, осим Словеније, на пример у Хрватској, у Немачкој, итд.?
Др Вељанчић: Тамо је наравно, мање ХДФ-а, али молим Вас, ми се не можемо и не смемо ни поредити са тим земљама. Па, код њих се на трансплантирани бубрег чека до 2-3 године, максимално. Те земље имају тако добро развијену трансплантацију да је за њих дијализа само нужни међупериод, у којем и не желе да улажу много, јер знају да за тако кратко време ни обична ХД није лоша. Али, код нас, где ће људи највероватније цео живот провести на дијализи, ми морамо учинити све да та дијализа буде што боља и да они што дуже имају што бољи квалитет живота.
Дијализа часопис: на предавањима сте помињали и бројна друга нерешена питања, која се тичу нефролошке струке, али и нас пацијената на дијализи?
Др Вељанчић: Да, много је проблема који у оквиру наше струке чекају решење. На пример, видели сте проблеме везане за састав дијализне течности (магнезијум, калијум, бикарбонати), а ту је и никад разматрани проблем контроле воде за хемодијализу. Какве (вирусолошке) контроле предузети за пацијенте који се враћају или долазе из других центара? Када те пацијенте можемо вратити или распоредити на њихова регуларна места? Зашто нам у дијализне центре долазе болесници без решеног питања крвног приступа за дијализу, без спроведене вакцинације, без лечене анемије, хипертензије, минерално-коштаних поремећаја или полинеуропатије? Зашто немамо интервентну нефрологију или било који Центар за хитно решавање компликација на крвним приступима? То су нпр. питања која се тичу свих нас, али о томе наша стручна удружења избегавају да говоре.
Дијализа часопис: Да ли постоји неки разуман разлог за избегавање суочавања са таквим проблемима?
Др Вељанчић: Не. Мислим да не постоји. Мислим да се ради о једном наслеђеном и превазиђеном моделу руковођења струком. Систем који је у основи погрешан, тешко је поправити гледајући његове делове. Систем који лекаре дијализе и нефрологије стимулише на теоретске едукације, публикације и повезаност са фармацеутском индустријом, а не на побољшање услова рада, односно лечења пацијената. А онда се тај систем, што је смешно, прекопира и на сестрински ниво, тако да сада и сестре „морају“ да прилажу референце, да пишу високо-теоретске стручне радове, све са библиографијом и статистичким анализама, да би имале пар дана одмора и размене стручних искустава. И сви знамо да је то једна представа, али се нико не усуђује да посумња у систем, систем који смо затекли. А најсмешније или најтужније, је када све то почну да имитирају и удружења пацијената, па и они организују едукације, конгресе, пацијенти пишу књиге и часописе (не замерите), све са рекламама фармацеутских компанија, а у њиховим дијализним центрима немају ни стерилних газа довољно.
Дијализа часопис: Шта је са изградњом новог државног дијализног центра у Београду у оквиру једног од наших клиничких центара?
Др Вељанчић: Не знам. Чуо сам, колико и Ви, неке приче да се то разматра, да се држава спрема да реши проблем пренатрпаности београдских дијализних центара, али не по цени коју узимају садашњи приватници, али ништа више од тога, нити је ишта званично икада дошло до нас. Код нас су 3/4 од укупног броја пацијената, цивилни, тј. осигураници РЗЗО Београд. Војних осигураника је само 1/4, али ми због кадровских и просторних ограничења никада нисмо могли прихватити рад у трећој смени, нити сада можемо убацивати још апарата, поред постојећих 38. О неком измештању и/или проширењу нашег дијализног центра, за сада, постоје само потенцијални предлози и планови, али ништа више од тога.
Дијализа часопис: Познати сте као лекар који је врло приступачан за пацијенте, одржали сте нам два предавања за мање од годину дана и увек су Вас пацијенти додатно пропитивали о својим конкретним проблемима. Реците нам, да ли радите негде приватно, како се може доћи код Вас на преглед?
Др Вељанчић: Не. Још није дошло дотле да морам да наплаћујем од пацијената (смех). Али, радим као Консултант Фонда здравства Републике Српске, био сам и 3 године медицински директор у Фресениус болницама у Србији, а скоро 10 година сам радио као медицински супервизор у „Euromedic“ интернационалним дијализним центрима. Али генерално, моја искуства са приватницима су лоша. Мислим да тамо где је циљ зарада (профит), престаје прича о медицини, бар о оној медицини о којој су нас учили. А за пацијенте ван нашег центра и предијализне пацијенте, доступан сам сваке среде у Одељењу за нефролошку функционалну дијагностику, на поликлиници ВМА.
Дијализа часопис: У чему је Ваше лоше искуство са приватним дијализним центрима, кад сви нефролози чезну баш за приватизацијом и постизањем бољих услова и за рад и за лечење?
Др Вељанчић: Знате шта, приватници имају само једну логику, а то је зарада. За пацијента ће урадити само онолико колико морају, тј. колико их тржиште и контролна тела натерају. Али, за све друго ће увек и свему пружати отпор, ситничарити, штедети, манипулисати и гледати како да још више зараде. Већини таквих (бизнисмена) туђе здравље и животи значе мање и од 5 динара, колико би могло коштати неко побољшање лечења пацијената. Наравно, лепо је имати плату од 3000 евра месечно, али ја сам мислио да је то валоризација одређеног труда, знања, лојалности и пожртвовања, а не куповина апсолутне покорности газдама, трајни губитак свога ја, и компензација за страх и савест, ако неки наши свесни пропусти буду откривени. Ту врсту купопродаје не може сваки лекар да поднесе, тако да знам да нису превише срећни ни они нефролози који, као приватници, зарађују и 4 пута више од те суме, јер све се то заиста: крваво заради.
Дијализа часопис: На Вашем последњем предавању за нас пацијенте, дали сте директан одговор на једно тешко и непријатно питање, па Вас молим да га и сада поновите, за све наше читаоце. Када бисте Ви сутра (не дај боже) морали започети дијализу, шта бисте за себе одабрали?
Др Вељанчић: Да, то сам рекао тада, а поновићу и сада: кућну хемодијализу. Сваки други дан, постдилуцијска хемодијафилтрација, 6 сати, са изменом од 30 литара, дијализатором 2,1 m2, без бисфенола и фталата. То би био мој избор. Наравно, све док је оваква регулатива у области дијализе.
Дијализа часопис: Реците нам нешто и о свом слободном времену, хобијима … Стигну ли нефролози да мало превенирају тај познати синдром исцрпљености (burn-out)?
Др Вељанчић: Морају, то јест: морамо. Немам неки посебан рецепт, али имам неколико пријатеља, са којима се већ годинама дружим, у редовним терминима, идем на рекреацију, гледам филмове, читам, а почео сам и сам понешто да пишем …
Дијализа часопис: Пишете књигу о дијализи?
Др Вељанчић: нека то за сада буде тајна. Књига ће бити готова за следећи Сајам књига, 2016. Знате, у годинама смо када нас понесе утисак да је време да забележимо понешто од нашег живота, како бисмо избегли утисак да иза нас неће остати ни сећање. Али, остане, увек, траг иза сваког. И када не пада снег, а камоли у невреме.
Дијализа часопис: Докторе Вељанчићу, хвала Вам много на овом разговору.
Др Вељанчић: Нема на чему, хвала и Вама, и желим Вам много успеха са часописом. Извињавам се и колегама и пацијентима на, можда и превеликој лежерности и непосредности овог разговора, па се надам да ће Вам наредни гости бити много озбиљнији, интересантнији и занимљивији саговорниоци. Поздрав свима.