ВАСКУЛАРНИ ПРИСТУП – ПРИСТУП ЖИВОТУ
Тамара Јемцов је нефролог, била је запослена у Клиници за нефрологију Клиничког центра Србије од 1992 .године а од јуна 2016. године је начелник нефрологије и хемодијализе у Клиничком центру Земун. Од 2003 год. њено поље ужег интересовања су васкуларни приступи за хемодијализу. Годинама обављала улогу координатора за решавање васкуларних приступа између Клинике за нефрологију и Клинике за васкуларну хирургију КЦС, увела Color Doppler ултразвук као обавезан преоперативни преглед пре креирања АВФ као и касније током периода праћења, покренула Национални регистар за васкуларне приступе.Године 2013. одбранила докторску тезу под називом “Корелација физиолошких, биохемијских и морфолошких параметара и исхода нативних артериовенских фистула за хемодијализу”. На позив Европског удружења за бубрег и Европског удружење за дијализу и трансплантацију (ERA-EDTA) члан је тима који учествује у формирању нових водича за васкуларне приступе болесника на хемодијализи који треба да буду публиковани током 2016-те године.
___________________________________________________________________________
Хемодијализа као метода замене функције бубрега подразумева поступак којим се из крви болесника одстрањују штетни продукти метаболизма и вода. Везу између болесника са једне стране и апарата са друге стране чини васкуларни приступ.
Васкуларни приступ у овој методи лечења представља везу или приступ животу. Уколико је он адекватан-функционалан, у великој мери ће и ова метода лечења бити успешна.
Шта значи идеалан васкуларни приступ?
Идеалан васкуларни приступ је онај који може да обезбеди довољну количину крви вантелесном систему, лак је за коришћење (има дуг сегмент за пункцију који није дубоко постављен од површине коже), дуговечан је и његова употреба је повезана са минималним ризиком од инфекција и компликација.
Постоје три врсте васкуларног приступа:
- Артериовенске фистуле (АВФ),
- Артериовенски графтови (АВГ) се користе у случају непостојања адекватног природног венског крвног суда и
- Централни венски катетери (ЦВК) и то : краткотрајни који се користе у случају акутног оштећења бубрега или да би се премостио период до сазревања трајног васкуларног приступа и дуготрајни као трајно решење за болеснике код којих су исцрпљене могућности израде АВФ и АВГ, код болесника са срчаном слабости или код оних са очекиваним кратким временом преживљавања.
АРТЕРИОВЕНСКА ФИСТУЛА (АВФ) представља хируршким путем спојену природну артерију и вену. Од када је први пут направљена (васкуларни хирург Kenneth Apple на иницијативу нефролога James Ciminа и Michael-а Brescia), 1965. год., АВФ остаје непревазиђен васкуларни приступ по питању потентности, дуготрајности, једноставности коришћења, компликација и трошкова одржавања.
Најчешће се креира АВФ у доњем делу подлактице недоминантне руке, близу зглоба ручја између радијалне артерије и цефаличне вене. На тај начин се добија дугачак сегмент за пункцију са могућности удаљене пункције артеријске и венске игле, смањује се ризик од појаве рециркулације крви и лоше дијализираности. У зависности од квалитета крвних судова, њихових дијаметара и карактеристика, овај спој може бити и у пределу средине подлактице или у пределу лакатне јаме. Уколико крвни судови нису адекватни на недоминантној руци, може се покушати израда АВФ на подлактици доминантне руке или са другим крвним судовима (улнарна артерија, брахијална артерија, базилична вена). У ретким случајевима, може се чак креирати и АВФ на нози.
Под повећаним дотоком артеријске крви у вену, долази до постепеног проширења и задебљања њеног зида, тзв матурације или „сазревања“ АВФ. Након периода од 4-6 недеља, АВФ је спремна за пункцију и коришћење. Проток крви кроз „сазрелу“ АВФ од најмање 500мл/мин и дијаметар вене од ≥ 5мм би требало без проблема да омогући током хемодијализе проток крви од 250 – 300 мл/мин, односно омогући довољну дозу дијализе (Kt/V ≥ 1.2).
Тако, функционална АВФ представља први и основни предуслов да би лечење хемодијализом било успешно.
Други чиниоци, као што су време трајање дијализе, проток крви и карактеристике филтера за хемодијализу додатно доприносе квалитету дијализе.
Добро издијализиран болесник има боље регулисан крвни притисак, фосфат, крвну слику. Све су то параметри који утичу на боље преживљавање и квалитет живота ове групе болесника.
Постоји неколико начина коришћења – пункције АВФ:
- Зона пункције „area punture“, подразумева две области – зоне које се користе за пункцију артеријске и венске игле. Овај начин пункције се најчешће користи.
- Пункција у виду двоструко пресавијеног ужета, „rope ladder“ се ретко користи за пункцију АВФ већ се користи за пункцију АВ графтова и
- Техника у виду рупица на дугмету тзв „ buttonhole“ се користи у појединим хемодијализним центрима неких земаља, као и од стране болесника на кућној дијализи због једноставности пункције. Неки аутори наводе овај метод пункције као најбољи са становишта појаве компликација на АВФ. За овај вид пункције неопходно је постојање две врсте игала (игле са затупљеним и игле са оштрим врхом) у циљу формирања тзв. пункционог тунела.
Најчешће коришћени начин пункције АВФ у Србији је „area punture“. Овај вид пункције, у зависности од квалитета зида крвног суда може створити пре или касније сужења – стенозе или проширења – анеуризме АВФ. Обе компликације временом могу утицати на функционалност АВФ и квалитет дијализе и захтевати хируршко или нехируршко решавање.
Поред јасних предности АВФ у односу на друге врсте васкуларних приступа, једини њен недостатак је виша стопа неуспеха која у појединим земљама достиже и 60%, због чега се дуго предност давала графтовима и васкуларним катетерима. Ово се посебно односи на САД. Међутим, и то се изменило у последњих 10-ак година. Подаци из бројних студија су показали да је преживљавање дуже уз мање компликација код оних болесника који имају АВФ у поређењу са болесницима који имају АВГ или ЦВК.
Један од начина како се то може превазићи је предијализна нега и брига о крвним судовима. Она подразумева едукацију болесника и медицинског особља о избегавању пункције вена у лакатној регији и подлактно. Уколико су у лечењу потребне понављане пункције и пласирање канила, могу се користити вене надланица или чак и терапијски ЦВК постављен у југуларну вену . Понављане пункције вена и присуство канила доводе до упалних процеса зида са последичним губитком еластичности и могућности њеног проширења. Поред едукације, велики значај има увођење Color Doppler ултразвука (CDU) у свакодневну праксу. Његова примена, као неинвазивне и лако примењиве методе, значајно је олакшала одабир оптималног места израде васкуларног приступа. Ово се посебно односи на гојазне болеснике и оних са проблематичним крвним судовима (стари, дијабетичари). Примена преоперативног CDU, у великој мери је олакшала и помогла успешној изради васкуларних приступа, док је током периода праћења помогла у дијагностици и решавању проблема везаних за АВФ.
АВФ која је креирана од крвних судова доброг квалитета, адекватно развијена и пажљиво коришћена, може трајати деценијама. У супротном, могуће су честе интервенције са вишеструким пласирањем васкуларних катетера и компликацијама у виду инфекција, тромбоза, сужења централних вена.
У циљу избегавања наведених компликација, тежња је да што већи број болесника са обољењем бубрега започне дијализу преко функционалне АВФ.
То подразумева редовне контроле нефролога у циљу благовременог планирања и припреме за израду АВФ.
Према подацима из Националног регистра за васкуларне приступе – Годишњег извештаја Удружења нефролога Србије за 2013-ту годину, највећи број болесника у Србији се дијализира преко АВФ ( 89.5%), због чега и болесници и лекари могу бити задовољни. Међутим, подаци везани за почетак дијализе су другачији. И даље велики проценат болесника започиње хемодијализу преко ЦВК (73%) што значајно продужава боравак у болници и могуће компликације.
Као закључак, васкуларни приступ је „линија живота или приступ животу“ болесника на хемодијализи и Ахилова пета целог процеса дијализе. Уколико је васкуларни приступ лош, квалитету дијализе не може значајно допринети ни повећање броја сати дијализе као ни повећање површине и/или побољшање карактеристика дијализатора.
Чувајте крвне судове да би вам дуже служили и трајали. Функционална АВФ као најбоља опција обезбедиће бољи квалитет живота и мање компликација током лечења, а самим тим и већу шансу за потенцијалног примаоца бубрега.
radiocefalična AVF
