Month – jun 2018

ХЕМОДИЈАЛИЗА У ЗЕМУНУ

 

ХЕМОДИЈАЛИЗА У  КЛИНИЧКО-БОЛНИЧКОМ  ЦЕНТРУ  ЗЕМУН

Јединица за хемодијализу у Клиничко-болничком центру Земун почела је са радом деветог јануара 1989.године у склопу Одељења за нефрологију и ендокринологију интернистичке службе. Претходили су вишегодишњи напори да се иницијатива др Стеве Пљеше, уз подршку запослених у овој служби и руководства болнице, реализује средствима СИЗ-а здравства Београда  и уз финансијску помоћ привредних организација Земуна и Новог Београда. Болесници са територије Земуна и Новог Београда, којима је овај вид лечења био неопходан, до тада су на хемодијализу путовали у друге центре : Вршац, Сремску Митровицу, Лазаревац, Обреновац, а у најбољем случају, у Клинички центар Србије или КБЦ Звездара – чији су капацитети већ били оптерећени.  Подаци  о отварању хемодијализе у Земуну објављени су у “Гласнику”- Листу радних људи КБЦ Земун ( мај 1989.), као и у БИЛТЕН-у Савеза дијализираних, трансплантираних и хроничних бубрежних болесника који је излазио у тадашњој  СФРЈ ( новембар 1989.г.,број 10 ).

Лечење болесника са терминалном бубрежном слабошћу хемодијализама спроводила је екипа од пет  лекара са проф. др Стевом Пљешом на челу и шест медицинских сестара, претходно едукованих за рад на хемодијализи. Пројектована  и  опремљена са 11 прикључних места за 44 болесника, врло брзо је попунила своје капацитете, не само болесницима који су преведени из других центара  него и новим болесницима којима је овај вид лечења био неопходан, као и због прилива великог броја болесника избеглих из Хрватске током немилих догадјаја деведесетих година прошлог века у тадашњој СФРЈ.   Због тога, већ од 1992.г. дијализа у КБЦ Земун ради у три смене.  У истом простору са хроничним болесницима, дијализирају се и хоспитализовани болесници са акутним погоршањем бубрежне функције. Процедура перитонеумске дијализе, првобитно интермитентне  (ИПД), а од 1995 .године и континуиране (ЦАПД), такодје се спроводи као један од видова лечења ових болесника.

Прерастањем Нефролошког одсека у одељење (1993.г. ) а затим и у Службу нефрологије у склопу Интернистичке клинике,(2013.г.) повећан је капацитет Службе и створене су веће могућности за дијагностику и лечење бубрежних болесника са ове територије Београда. При Одељењу клиничке нефрологије формиран је и одсек ургентне нефрологије а одсек хемодијализе прерастао је у Одељење дијализе са одсеком за хемо и перитонеумску дијализу. Збрињавање тешких болесника са акутном бубрежном слабошћу или са погоршањем постојеће хроничне бубрежне слабости, хоспитализованих на другим службама и јединицама интензивне неге, постало је могуће и на матичним одељењима набавком мобилне реверзне осмозе ( донација јапанске владе,2003.г.) као  и апарата за континуиране поступке дијализе (ЦРРТ)  и терапијску измену плазме(ТПЕ), исте 2003.г. Упркос томе, потреба за повећањем капацитета за хронични програм хемодијализе и даље постоји, па је 2014.године преуређењем додатног простора, отворена још једна, мања сала са  6 дијализних места за 24 болесника. Током ове реконструкције замењен је и стари систем реверзне осмозе. Набавком савременијих типова дијализних апарата, нове генерације апарата за ЦРРТ и ТПЕ, заменом готово свих дотадашњих апарата, као и применом адекватних метода дијализе, створени су услови за још успешније збрињавање хроничних  и ургентних болесника.

Болесници на перитонеумској и  хемодијализи као и они које треба припремити за увођење овог начина лечења, сада имају и могућност да преко дневне болнице у склопу Одељења дијализе ураде неопходне консултације и прегледе: ултразвучни преглед трбуха,  Цолор Допплер ултразвучни преглед крвних судова и васкуларног приступа, започну лечење перитонитиса уз даље контроле. Такође, могу да приме ампулирану терапију препаратима гвождја, неопходан еритропоетин, антибиотике, трансфузије крви, или надокнаду плазме и албумина уколико су неопходни.  Током 2017.године у дневној болници прегледано је и терапијски збринуто 508 болесника (просечно 42 болесника месечно).

У Нефролошкој служби, осим начелнице др сци Тамаре Јемцов, клиничког асистента Медицинског факултета у Београду,  ради још 9 лекара: 2 субспецијалиста нефрологије, 4 специјалиста интерне медицине и 3 лекара на специјализацији. Од њих 9, четири лекара раде на хемодијализи и перитонеумској дијализи а остали на Одељењу нефрологије. Лекари који су започели лечење болесника дијализама у КБЦ Земун су у пензији, а лечење ових болесника је и даље  у рукама врсних лекара специјалиста  и субспецијалиста са вишегодишњим искуством које су стицали током свих ових година непрекидно се усавршавајући у свом раду, примењујући нова знања и методе  у корист својих болесника. Све ово не би било могуће без сарадње 25 едукованих и вредних медицинских сестара (18 на дијализи, 6 на одељењу нефрологије) од којих је 5 са високом струковном школом, и главне сестре Службе Зорице Обрић, које су такође, пратиле иновације у  лечењу различитим методама дијализе и својим знањем и спретношћу допринеле у лечењу ових болесника. Три врсна техничара увек су ту за све примарне техничке консултације и недоумице везане за функцију апарата за дијализу.  И да би све било уредно и чисто, помажу три  спремачице, које упркос непрекидном промету кроз све просторије дијализе, одржавају овај простор.

Данас, у КБЦ Земун, на лечење понављаним хемодијализама, сваког дана у три смене осим недељом, долази 95 редовних болесника који су на хроничном програм хемодијализе.                 Континуираном перитонеумском дијализом лечи се 31 болесник.. Илустрације ради, током претходне године ( слично стање је годинама уназад ), урадјено је око 17000 дијализа. Од тога, лечење дијализама због ургентних стања примењено је приближно у 2200 дијализних процедура код 381 болесника: стандардних хемодијализа, континуираних поступака замене бубрежне функције (ЦРРТ), спорих, нискодозних дневних дијализа (тзв. СЛЕД) или процедура терапијске измене плазме (ТПЕ). Најчешће су то били болесници са хитним стањима због акутне бубрежне слабости или погоршања већ постојеће бубрежне слабости, али  и  болесници из других дијализних центара који су били хоспитализовани из различитих разлога (формирање крвног приступа за дијализу, проблем са функцијом већ постојећих крвних приступа, неопходност других медицинских интервенција или са коморбидитетима који захтевају болничко лечење – хируршки, кардиолошки, неуролошки ….).

У сусрет јубилеју– 30 година (2019.г) од оснивања Јединице за хемодијализу у нашем и вашем Центру, поручујемо болесницима  да ће Нефролошка служба, као и до сада, наставити да унапредјује лечење бубрежних болесника уз подршку свих запослених и руководства КБЦ Земун.

 

Прим.др ЉиљанаСурићЛамбић,

др РодољубМарковић,

Privremeni prestanak štampanja časopisa

Brojeve 1,3 i 4 časopisa Dijaliza smo štampali iz donacija.

Broj 2 smo štampali od sredstava koja su bila namenjena za druge aktivnosti, ali nam je Ministarstvo za rad, zapošljavanje, boračku i socijalnu zaštitu dozvolilo da ih iskoristimo za časopis.

Brojeve 5 i 6 je finansiralo Ministarstvo prosvete i informisanja.

Ministarstvo prosvete i informisanja nam za 2018. godinu nije odobrilo sredstva za časopisa.

Časopis se zbog nedostatka sredstava do daljeg neće štampati.

Свраб код пацијената на хемодијализи: узроци, испитивање и лечење

Зоран Паунић:

Свраб код пацијената на хемодијализи: узроци, испитивање и лечење


Важна напомена: овај текст је само информативног карактера и једино лекар може да пропише одговарајући лек, односно да евентуално направи магистралну прескрипцију према којој би фармацеут направио одговарајући магистрални препарат!

Иако је последњих година свраб код болесника на лечењу хемодијализама мањи проблем него пре 10 или више година (да ли због бољих дијализних мембрана или бољег лечења анемије и боље адекватности дијализе?), најновија испитивања показују да је он и даље присутан код 40 до 45% болесника на дијализи. Свраб је различитог интензитета, раширености и учесталости јављања. Ако је умерено јак или веома јак, он знатно ремети квалитет живота, може довести  до несанице и изазвати депресију.

Узроци уремијског свраба су многобројни. Често се код болесника са сврабом може наћи субклиничка или јасна клиничка неуропатија, инфламација коже и слободних нервних завршетака. Такође, могу бити присутни и знаци системске инфламације (повишени нивои Ц реактивног протеина (CRP), интерлеукина 6 (IL6), а снижени нивои албумина). Повећан је број мастоцита и олакшана њихова дегранулација уз ослобађање хистамина. Затим, у уремији често постоји појачана активност µ- опиоидних рецептора нервних завршетака у кожи. Повећано је дејство ексцитаторних неуротрансмитера, па је у најтежим случајевима, индикована примена габапентина који је модулатор њиховог дејства.

Са практичне тачке гледишта, узроци свраба код пацијената на дијализи групишу се у уремијске и неуремијске.

Уремијски узроци свраба:

    • Сува кожа (Xerosis)
        • Постоји атрофија знојних и лојних жлезда, смањено знојење, поремећај хидратације коже, поремећај гранања нервних завршетака у кожи.
        • Старији пацијенти на дијализи имају чешће свраб, што се повезује и са израженијом Ксерозом код њих.
    • Недовољна адекватност дијализе
    • Анемија
        • Мањак гвожђа доводи до нестабилности мембране мастоцита и до њихове лакше дегранулације, са последичним ослобађањем хистамина.
        • Такође, раније студије су показале да давање препарата еритропоиезе смањује свраб.
    • Поремећај метаболизма калцијума и фосфора са депоновањем калцијум-оксалата у нервне завршетке. Секундарни хиперпатариоидизам.Неуремијски узроци свраба:
  • Алергија (на пр. на хепарин)
  • Контактни дерматитис (на пр. на фластер)
  • Хепатитис
  • Хипотиреоза
  • Дијабетес
  • Малигне болести
  • Инфестације (шуга, вашке, глисте итд)

Алгоритам испитивања и лечења свраба код болесника на дијализи :

algoritam

Опште мере против свраба:

        • Користити само благ сапун
  • сапуница само за пазухе и препоне/међицу

(осим ако су и друге регије видно прљаве)

–     Избегавати претерано туширање или туширање врелом водом – користити само млаку воду

–     Избегавати вунене или друге тканине које могу да иритирају кожу

–    Одржавати нокте уредним

–     За суву кожу, користити креме богате урејом (а не лосионе, јер лосиони садрже превише емузлфикатора и стабилизатора, а мање масноћа и тиме могу даље да погоршају сувоћу коже) 2 х дневно и после купања.

Пример магистралног рецепта креме за суву кожу/ против свраба:

Rp/

Mentholi              0,5

Carbamidi                           5,0

Aquae destilatae            10,0

Fambase             ad       100,0

MDS. Spolja, 2 do 3 puta dnevno

 

Такође, постоје готове креме богате урејом које се могу користити за суву кожу:

на пример Linola ® urea (12%) крема, Eucerin ® urea 10% крема итд.

 

Терапија локализованог свраба (не препоручује се, ако свраб захвата велике површине):

  • стероидне креме 2 х дневно
    • Благе креме за лице и прегибе:
      • hydrocortisone 1% крем (али у Србији постоји само 1% маст за очи)
    • Креме са умереном јачином:
      • betamethasone valerate 0,1% крем (у Србији има Белодерм ® крем, али прејак, 0,5%) највише до 3 месеца
    • Јаке креме – desoximetasone 0,25% крем (у Србији има само Dexamytrex ®, маст за очи, а то је 0,3% deksemetason + 5% gentamicin) највише до 3 месеца
    • Креме веома снажног дејства – clobetasol propionate 0.05% крем, најдуже 2-3 недеље
  • Capsaicin 0,025% крем – применити веома опрезно и минимало („штедљиво“ ) 2 до 4 пута на дан, а ефекат треба чекати 2 до 4 недеље (код нас постоји само Kapsaicin Sandoz® крем, против реуматских болова, али је он 0,7 до 1,1% јачине (т.ј. 30 пута јаче концентрације !); не сме на оштећену кожу и руке се морају добро опрати после наношења.Капсаицин је алкалоид – активни састојак љутих папричица и има аналгетско дејство периферно, тј. када се примени на кожу. Дејство се заснива на смањењу „супстанце П“ која је неуротрансмитер за бол у периферним нервним завршецима.Проблем је што је у Србији већина ових препарата недоступна или постоје, али у другачијим концентрацијама и за друге индикације.
  • Терапија општег свраба
  •  
  • Орални антихистаминици

 

  •  
    • Loratidin (Pressing®, Claritin®) 1 х 10 mg
    • Levociteridine (Xyzal®) 5mg **
    • Hydroxyzine (Аtarax®) 10 mg дневно; највише 25 мг дневно**
    • Diphenhydramine (Dimidril®) 25 mg 2 пута дневно
    •                            **    ови лекови нису регистровани у Србији
  • Гама – линолеинска киселина – локално, као 2,2% крема, до 3 пута на дан (ова есенцијална масна киселина је присутна у уљу жутог ноћурка). Сматра се да има имуномодулаторно дејство на Т лимфоците и инфламаторне цитокине. Може да се примени и на веће површине тела.

 

  • Габапентин (Neurontin®) – само према одлуци надлежног нефролога

100 mg само после дијализе, а ако ефекат изостане, опрезно повећати на максимум 200 mg.

  • Прегабалин (Epica®) – само према одлуци надлежног нефролога
  • 50 mg после дијализе, ако нема ефекта онда максимум 75 mg после дијализе.

 

Други покушаји лечења свраба:

  • Ако нема контраиндикација, doxepin (Sinequan ®) 10mg дневно а највише 50 mg (није регистрован у Србији)
  • Употреба UVB светла, али само у консултацији са дерматологом
  • Активни угаљ, али је потребно 6 грама дневно (а производи се у капсулама од 200мг, дакле 30 капсула дневно, 3 х 10)
  • Монтелукаст (лек против астме) 10 мг дневно
  • Цинк сулфат (440mg дневно, али је потребно пре тога проверити ниво цинка у крви).