пише Бранковић Душица

 

мед. сестра техничар

Служба хемодијализе Општа болница Бор

 

За добру дјализу је неопходно да артерио-венска фистула сазри, постане погодна за пункцију (тј. стекне адекватан проток, дебљину зида и пречник).Ту је најбоље поштовати правило шестице. Генерално зрела АВФ треба да има минимално 6 мм у пречнику, са видљивим ивицама када се стави повеска изнад ње, да буде на мање од 6 мм испод коже, да има крвни проток већи од 600 мл/мин, да јој се утврђује зрелост 4-6 недеља после оперативног формирања.

Физикални преглед је најбољи! Гледањем (инспекцијом) треба утврдити промене у односу на екстремитет са друге стране, боју коже и циркулацију крви, интегритет коже, оток, дренажу, величину крвног суда и подручје пункције, анеуризме, крвне подливе.  Палпацијом утврдити температурне промене (топлота означава могућу инфекцију а хладноћа смањено снабдевање крвљу), подрхтавање (палпирање се почиње од споја артерије и вене и лагано се смањује дуж вене). Промене се могу осетити на месту стенозе  (сужења крвног суда) као пулсирање. Палпацијом утврдити величину, дубину, пречник и ток АВФ. Проценити потенцијална места за пункцију. Аускултацијом (слушањем) послушати карактеристике шума (добро функционална фистула треба да има континуирани шум машине а стенозна може имати испрекидани пулсирајући шум који може бити високотонски или фијукав).

ПРОТОКОЛ ПУНКЦИЈЕ НОВЕ АВФ

Предуслови за пункцију АВФ су дозвола лекара, искусна и квалификована медицинска сестра. Када имамо дозволу лекара, квалификовану сестру, покушавамо да разговором умањимо страх код болесника од првог убода. За први убод најбоље је користити 17Г иглу. Ако болесник има катетер користите 1 лумен катетера а пласирајте 1 иглу у фистулу најмање 3 цм од оперативног реза (анастомозе). Када се пункција врши једном иглом најбоље је користити артеријску иглу. Разлог за то је ако дође до крварења крв неће бити крвном пумпом гурана натраг у иглу, хематом ће бити мањи. Тако је мањи ризик од комликација када се артеријска игла користи као прва игла. Едуковати пацијента шта може да осети приликом прве пункције и захтевајте да одмах пријави било који симптом (бол, крварење). Артеријска игла поставља се ка доводу или одводу крви а венска игла се увек поставља у правцу тока крви ка срцу. Правило је да места пункције буду око 3 цм од хируршког споја,да су фистулне игле међусобно удаљене 5 или више цм, да ново убодно место треба бити барем 5 мм удаљено од претходног а да се исто место може пунктирати тек после 2 недеље. Овални отвор оштрице фистулне игле, при пункцији, пенетрацији меких ткива и унутар крвног суда, треба бити све време окренут на доле, без икаквог ротирања. Угао под којим се фистулна игла уводи у нативни крвни суд АВ фистуле је око 20-35 степени а ако је питању вештачки крвни су односно графт, тај угао треба да буде 45 степени у односу на ниво коже. При продирању игле кроз кожу и поткожно ткиво, до крвног суда, палцем и кажипрстом једне руке се држи игла за пластична крилца а другом је понекад потребно фиксирати проксималну регију, ради лакшег пунктирања. Игле би требало напунити физиолошким раствором и оставити накачен шприц од 10 мл. Тако можемо аспирацијом најлакше да проверимо да ли се крв враћа а затим да убризгамо NaCl и да проверимо да ли ће доћи до цурења паравенозно. Све наведено важи ако нема неких посебних анатомских тешкоћа и ограничења, а у том случају специфичности пункције одобрава надлежни лекар. Подручје крвног приступа се никада и ничим не сме прекривати током дијализе. Оно мора све време бити видљиво. Коришћење ширих игала примењује се када обе фистулне игле буду функционисале најмање 3-6  хемодијализних третмана са прописаним протоком крви а без паравенског крварења , проблема при пунктирању, проблема са дотоком крви, екстремно негативног артеријског притиска, екстремно повишеног венског притиска, крварења поред игле током дијализе и продуженог крварења после дијализе. Тада се може размишљати и о уклањању катетера уколико га пацијент има.

ДЕЗИНФЕКЦИЈА УБОДНОГ МЕСТА

Дијализни пацијенти имају много више бактерија staphylococcus врста на својој кожи и у ноздрвама него општа популација. Особље често има већу стопу стафилококног клицоноштва. Најчешћи пут преноса јесте из носа на кожу па на крвни приступ и ето инфекције. Зато посебну пажњу треба посветити припреми коже пре пунктирања фистуле. Ако је у могућности пацијент треба да пре дијализе опере руку топлом водом и антибактеријским сапуном. Правилна техника припреме подручја пункције смањује стопу инфекција. Почети са брисањем места које се планира за убод стерилном газом натопљеном у дезинфекционо средство и брисати кружним покретима од центра ка периферији настојећи да се не прелази преко већ пребрисаног места. Кожу не треба додиривати после чишћења подручја.

АНЕСТЕЗИЈА МЕСТА ЗА ПУНКЦИЈУ ИГАЛА ЗА ХД

Страх од игле или бол при пласирању игала су реални проблеми за многе дијализне пацијенте. Различите опције се могу применити да би пункције биле што мање стресогене (интрадермални анестетици, локални спрејеви и креме). Пацијент има право да добије локални анестетик ако је то одобрено од стране нефролога.

Такође установа треба да понуди опцију самопунктирања пацијентима који су заинтересовани и способни за то. Едукацију о самопуктирању понудити на основу процене њиховог крвног приступа и њихове способности да то изведу.

КОМЛИКАЦИЈЕ

Васкуларни приступи захтевају посебну пажњу и негу да би се избегле компликације које могу довести до губитка васкуларног приступа (тромбоза), озбиљног угрожавања живота болесника (инфекција, пуцање анеуризме) као и смањења квалитета дијализног поступка (рециркулација).

Компликације васкуларних приступа су хематом, стеноза, тромбоза, анеуризма, инфекција, рециркулација и исхемија.

ХЕМАТОМ настаје приликом пунктирања фистуле, током дијализе (пуцања крвног суда) или након искључења (неадекватно држање фистуле).Превенције хематома значи пажљиво пунктирање фистуле, правилно држање убода након завршетка дијализе (уклонити иглу под углом пласирања и применити компресију са два прста 10-12 мин без проверавања) и адекватна хепаринизација. Крварење током третмана (цурење поред игле или стварање крвног подлива) јавља се када је ломљив зид крвног суда или је пробијен стражњи зид крвног суда. У том случају не окретати игле. Уколико дође до појаве хематома препоручити пацијенту да руку држи изнад нивоа срца, постави лед 20 мин затим 20 мин паузе и тако 24х. После применити топле компресије. Оставити фистулу да одмара. Код нових крвних фистула пустите фистулу да одмара док се оток не ресорбује. Ако фистула поново буде под хематомом  сестра треба о томе да обавести нефролога и не користи је док не добије даља упутства.

АНЕУРИЗМА представља проширење венског дела фистуле услед слабљења зида и сталног притиска крви на зид крвног суда. Превенција је да се при сваком пунктирању фистуле мења место убода како на венском тако и на артеријском делу фистуле, пажљиво пунктирање, правилно држање убода након дијализе.

ИНФЕКЦИЈА је компликација која представља запаљење коже или ткива око васкуларног приступа, најчешће изазвана бактеријама,и може довести до губљења фистуле, сепсе, крварења. Превенција инфекције подразумева адекватну негу фистуле, мере личне хигијене пацијената и мере дезинфекције пре сваког дијализног поступка односно пунктирања фистуле што предузимају здравствени радници.

СТЕНОЗА (Сужење) је најчешћа компликација. Знаци стенозе су: тромбозирање у систему вантелесне циркулације два или више пута месечно, сталан оток екстремитета на коме је крвни приступ, промене шума или треперења (постају пулсирајући), отежано пласирање игала, прскање крви у млазу током пункције, повишен венски притисак,екстремно низак артеријски притисак, смањена брзина крвне пумпе, немогућност постизања циљног протока крви, смањење УРР и Кт/В, рециркулација је повећана, продужено крварење након дијализе.

ТРОМБОЗА настаје услед поремећаја коагулабилности, ниског артеријског притиска, основне болести (дијабетес). Превенција тромбозе је адекватна хепаринизација , затим избегавати нагле падове крвног притиска током дијализе, избегавати лежање на руци са фистулом, избегавати ношење предмета преко подлактице са фистулом, избегавати стезање пункционог места (завој), избегавати мерење притиска на руци са АВФ, редовна нега АВФ мазањем препарата са хепарином.

РЕЦИРКУЛАЦИЈА је кружење крви унутар фистуле што доводи до смањења квалитета дијализе с обзиром да се пречишћава већ пречишћена крв која кружи кроз фистулу. Проблем се решава хируршком корекцијом фистуле.

ИСХЕМИЈА или синдром крађе крви је скуп симптома везаних за исхемију (неадекватно снабдевање крвљу шаке) изазвано АВ фистулом која је украла (одвукла) крв                                                                                   из региона шаке. Крађа изазива хипоксију (недостатак кисеоника) у ткивима шаке што за последицу има јак бол а препознаје се по обезбојавању нокатне плоче, хладним рукама и слабим или одсутним пулсом. Могу се појавити неуролошка и оштећења меких ткива те довести до ограничења у покретљивости (тј снаге стезања, неких вештина), губитка функције, улцерација, некроза. Синдром крађе крви се појављује у приближно 5% пацијената, већином код оних са дијабетесом и периферном васкуларном болешћу.

НЕКИ ПРАКТИЧНИ САВЕТИ ЗА ПАЦИЈЕНТЕ У ВЕЗИ СА ВАСКУЛАРНИМ ПРИСТУПОМ

-Не спавајте на руци где је АВФ

-Не носите терет преко руке са фистулом

-Не дозволите да вам у ту руку дају интравенске инјекције и избегните мерење притиска на њој

-Избегавајте одећу која стеже руку

-Купајте се свакодневно и перите руку млаком водом и сапуном

-Пратите кожу изнад фистуле и свако црвенило одмах пријавите матичном центру

-Настојте да увек имате у кући стерилне газе, фластер, Хепалпан, неутралну крему за мазање коже јер је лакше убости у кожу

-Не користити непроверене креме и мелеме

-Ако прокрварите из убода, не паничите већ стерилном газом притисните убод и одмах се јавите матичном центру

-Свакодневно проверавајте своју фистулу благим пипањем да ли ради: ако не ради одмах се јавите матичном центру

-Прекомерно доношење тежине на дијализу и јака ултрафилтрација (прекомерно губљење током хемодијализе) излаже Вас ризику пада притиска (колапса) при чему фистула може д