INTERVJU SA DR VELJANČIĆEM

Објављујемо интервју са др Вељанчићем који је објављен у првом броју часописа Дијализа
О хемодијализи ВМА и другим дијализним темама,
Интервју са доктором Љубишом Вељанчићем
Начелником хемодијализе у Војномедицинској академији.
DSCF0585web

Дијализа часопис: Поштовани докторе Вељанчићу, реците нам у најкраћем, како бисте Ви данас нашим читаоцима представили хемодијализу ВМА? Које би то биле кључне речи, на шта бисте ставили акценат у Вашем излагању?
Др Вељанчић: Па, кључне речи би свакако биле: традиција, тачније искуство, стручност, комплетност, поверење, перспективност… Кад кажем традиција и искуство, мислим на чињеницу да се хемодијализа у ВМА ради од 1963. године. Од тог некадашњег Одсека за нефрологију са 3 болесничке постеље и једном просторијом за хемодијализу, развила се Клиника за нефрологију са 10 одељења: 2 клиничка одељења (48 кревета), Одељење за хемодијализу (38), Одељење за перитонеумску дијализу (10), Одељење за трансплантацију бубрега (16), Одсек за функционалну дијагностику и Дневна болница, Одсек за екстракорпоралну литотрипсију, плус 2 поликлиничка Кабинета за нефрологију. Накнадно је, реорганизацијом, трансплантација проширена у Центар за трансплантацију солидних органа, Одсек за ESWL је припојен Центру за калкулозу, али је зато клиника добила 2 врло перспективна одељења: Ургентну нефрологију и Нефропатологију.
Дијализа часопис: Ургентна нефрологија су заправо акутне дијализе, зар не?
Др Вељанчић: Да, али не само то. Када сам поменуо комплетност наше установе, мислио сам на могућност да под једним кровом имате све везано за бубрежну функцију: предијализно испитивање, дијагностику и лечење, затим све форме дијализног лечења, трансплантацију и пострансплантацијско праћење и збрињавање. Наша хемодијализа је до сада обједињавала неколико функционалних целина: она је истовремено класични Центар за хемодијализу, где долазе хронични, амбулантни болесници, на редовно хемодијализно лечење, али смо истовремено и клиничко одељење (тзв. Нефрологија III) где се врше акутне дијализе болесницима из хируршке интензивне неге, из наше коронарне или ургентне јединице, са токсикологије или из других клиника. Затим ту се спроводе терапијске измене плазме (плазмаферезе), хемадсорпције (хемоперфузије), имуноадсорбентне плазмасепарације и замене, па чак и процедуре којима се замењује функција јетре. Већ из побројаног асортимана наших терапијских модалитета јасно Вам је да у релативно ограниченим просторним капацитетима, врло тешко можемо свакој методи посветити ону пажњу коју она свакако, заслужује.
Дијализа часопис: А шта је са опцијом мобилних дијализних машина, којима се може ићи „ка пацијенту“, а не транспортовати пацијента ка машини? И где се уопште стало са том причом о покретљивости и преносивости дијализних апарата?
Др Вељанчић: Ми смо наравно, били међу првим болницама у Србији које су снабдевене покретним дијализним уређајима и то од две светски познате фирме, по 1 апарат. (Плус, још један у нашој јединици за Интензивну негу, мада они са његовим коришћењем нису кренули, јер, по традицији све што је везано за екстракорпоралну депурацију препушта се нефролозима из хемодијализе). Међутим, ти покретни дијализни апарати за свој рад захтевају велике количине дијализне течности паковане у кесе, што је у односу на класичну хемодијализу, вишеструко скупље. Право решење је зато тзв. SLEDD метода, „спора продужена свакодневна дијализа“, где бисмо истим сетовима као и за класичне хемодијализе, као и истом дијализном течношћу, могли да пружимо дијализно лечење у било којој просторији која има прикључак за струју и воду. Поменуту SLEDD методу сам лично предложио још 2011-е, али мало је рећи да су фирме снабдевачи дијализним материјалом биле незаинтересоване за сарадњу по овом питању, обзиром да је то јефтинија метода која ће смањити наручивање њиховог скупљег потрошног материјала.

Dr Ljubisa Velancic nacelnik odeljenja dijalize VMA Bgd.07.02.2014. foto: Igor Marinkovic

Dr Ljubisa Velancic nacelnik odeljenja dijalize VMA
Bgd.07.02.2014.
foto: Igor Marinkovic

Dr Ljubisa Velancic nacelnik odeljenja dijalize VMA Bgd.07.02.2014. foto: Igor Marinkovic

Dr Ljubisa Velancic nacelnik odeljenja dijalize VMA
Bgd.07.02.2014.
foto: Igor Marinkovic

DSCF0567web
Дијализа часопис: Ипак, када се помене хемодијализа ВМА, некако се увек помисли на хемодијафилтрације?
Др Вељанчић: Да, свакако. Хемодијафилтрације су и данас најбоља метода хемодијализе, метода која даје 38% мању смртност и има бројне друге предности, у сваком погледу. А ми смо је увели још давне 1996. године, па смо били и организатори прве Школе хемодијафилтрације, наши аутори су објавили бројне чланке и књиге о хемодијафилтрацији, у сваком погледу ми смо били ти који су пригрлили ову методу и широко је применили на све пацијенте у нашем Центру.
Дијализа часопис: Давали сте 100% хемодијафилтрација, свим пацијентима, сваки третман је био ХДФ?
Др Вељанчић: Још од 2000-е године, све и једна наша дијализна машина је била за ХДФ, а тада нисмо имали никаква ограничења, нити од Фонда, нити од Правилника, за примену оног дијализног модалитета којег ми лекари индикујемо на основу клиничког стања пацијента. Данас то могу да дају само приватници, нама је то право ускраћено за осигуранике РЗЗО.
Дијализа часопис: У погледу апарата и опреме, ако није тајна, како је опремљен дијализни центар ВМА, које су марке ваши апарати за дијализу?
Др Вељанчић: Није тајна, али може бити реклама, па да не помињемо имена. Довољно је рећи да смо водећи рачуна да не буде монополског понашања набављали равноправно, опрему од две наше водеће фирме, од којих је једна шведска, а друга немачка. А сада је у току и увођење треће, јапанске фирме, јер смо генерално, последње 2 године снабдевени већином јапанским дијализаторима, врхунских перформанси, а најповољнијих по цени коштања.
Дијализа часопис: На неколико Ваших предавања оштро сте критиковали поједине одредбе Правилника о дијализи. Шта се даље, у стручним нефролошким круговима предузело по тим питањима?
DSCF0585web

Др Вељанчић: Ништа. Није се предузело ништа. Као да нико никада ништа није ни рекао. Општи мук. Иако сам и током и после тих наступа имао отворене честитке многих колега, који су прилазили и говорили ми како је одавно било потребно да струка проговори о правим проблемима, а не да се само замајавамо којекаквим превођењем и тумачењем страних искустава, ниједно стручно нефролошко тело, секција, удружење, нико ништа није хтео предузети. Чак ни расправу. А сви признају да је највећи проблем одлучивање у уским круговима и доношење одлука које су битне за све нас, а донете су од стране дијализно некомпетентних људи.
Дијализа часопис: На које одредбе тачно мислите?
Др Вељанчић: Па, реците Ви мени, зашто се за хемодијализу пацијента који има 100 кг не може користити дијализатор површине 2,1 m2? Ако је тај исти човек деценијама раније дијализиран са дијализатором те површине 2,1 m2, зашто сада, по Правилнику може да има само дијализатор површине до 1,7 m2? А већ је, на неки начин „кажњен“ јер му је укинута ХДФ. Или, исти проблем, само у обрнутом правцу: зашто се за ХДФ не могу користити дијализатори површине мање од 1,7 m2? Зашто сада наше пацијенткиње ситније грађе (50 кг) не могу добити дијализатор 1,3 или 1,4 m2 на којем су годинама раније имале ХДФ? А сада Правилник не дозвољава?
Дијализа часопис: Ја сигурно не знам који је разлог. Можда је проблем што Правилници не иду на јавну расправу?
Др Вељанчић: Осим незнања, ја исто не видим други разлог. Јер, директну корист од таквих одредби немају ни фирме, снабдевачи, нити фондови који све то плаћају.
Дијализа часопис: Зашто сматрате да је одредба о ограничењу ХДФ на само 20% погрешна?
Др Вељанчић: Она је не само погрешна него и директно штетна. Апарати за ХДФ су скупљи и безбеднији од апарата за обичну ХД. Апарати за ХДФ троше специјалне (и скупе) микробиолошке филтере (1 ком=25 000 динара), који се троше свеједно да ли ми радили на њима обичну ХД или ХДФ, а са истим high-flux филтером! Па кад је већ набављена и плаћа се тако скупа опрема за ХДФ, ко има право да каже: Не, не смете да их користите за ХДФ него за обичну ХД! Лако је ограничити ХДФ на 20% у центрима који нису ни имали више од 20% апарата за ХДФ, али шта ћемо са центрима као што је наш, где су сви апарати за ХДФ? Из свега произилази да се ради жељене „уштеде“ од 3 евра троши много више на рад и одржавање апарата који су предвиђени да раде ХДФ.
Дијализа часопис: Каква је ситуација у свету са применом ХДФ?
Др Вељанчић: Знате шта, у Словенији је од укупног броја процедура, око 65% су ХДФ, али у Клиничком центру Љубљана имају све апарате за ХДФ и дају ХДФ без икаквих ограничења, свима којима је индикована. Иронија је у томе што смо ми у ВМА то имали много пре њих, али нама се сада административним путем онемогућава да будемо елитна, терцијерна дијализна установа. Истовремено, наши пацијенти на кућној ХД, и у приватним дијализним центрима, већински примењују управо ту и такву ХДФ.
Дијализа часопис: Каква је ситуација са ХДФ у другим земљама, осим Словеније, на пример у Хрватској, у Немачкој, итд.?
Др Вељанчић: Тамо је наравно, мање ХДФ-а, али молим Вас, ми се не можемо и не смемо ни поредити са тим земљама. Па, код њих се на трансплантирани бубрег чека до 2-3 године, максимално. Те земље имају тако добро развијену трансплантацију да је за њих дијализа само нужни међупериод, у којем и не желе да улажу много, јер знају да за тако кратко време ни обична ХД није лоша. Али, код нас, где ће људи највероватније цео живот провести на дијализи, ми морамо учинити све да та дијализа буде што боља и да они што дуже имају што бољи квалитет живота.
Дијализа часопис: на предавањима сте помињали и бројна друга нерешена питања, која се тичу нефролошке струке, али и нас пацијената на дијализи?
Др Вељанчић: Да, много је проблема који у оквиру наше струке чекају решење. На пример, видели сте проблеме везане за састав дијализне течности (магнезијум, калијум, бикарбонати), а ту је и никад разматрани проблем контроле воде за хемодијализу. Какве (вирусолошке) контроле предузети за пацијенте који се враћају или долазе из других центара? Када те пацијенте можемо вратити или распоредити на њихова регуларна места? Зашто нам у дијализне центре долазе болесници без решеног питања крвног приступа за дијализу, без спроведене вакцинације, без лечене анемије, хипертензије, минерално-коштаних поремећаја или полинеуропатије? Зашто немамо интервентну нефрологију или било који Центар за хитно решавање компликација на крвним приступима? То су нпр. питања која се тичу свих нас, али о томе наша стручна удружења избегавају да говоре.
Дијализа часопис: Да ли постоји неки разуман разлог за избегавање суочавања са таквим проблемима?
Др Вељанчић: Не. Мислим да не постоји. Мислим да се ради о једном наслеђеном и превазиђеном моделу руковођења струком. Систем који је у основи погрешан, тешко је поправити гледајући његове делове. Систем који лекаре дијализе и нефрологије стимулише на теоретске едукације, публикације и повезаност са фармацеутском индустријом, а не на побољшање услова рада, односно лечења пацијената. А онда се тај систем, што је смешно, прекопира и на сестрински ниво, тако да сада и сестре „морају“ да прилажу референце, да пишу високо-теоретске стручне радове, све са библиографијом и статистичким анализама, да би имале пар дана одмора и размене стручних искустава. И сви знамо да је то једна представа, али се нико не усуђује да посумња у систем, систем који смо затекли. А најсмешније или најтужније, је када све то почну да имитирају и удружења пацијената, па и они организују едукације, конгресе, пацијенти пишу књиге и часописе (не замерите), све са рекламама фармацеутских компанија, а у њиховим дијализним центрима немају ни стерилних газа довољно.
Дијализа часопис: Шта је са изградњом новог државног дијализног центра у Београду у оквиру једног од наших клиничких центара?
Др Вељанчић: Не знам. Чуо сам, колико и Ви, неке приче да се то разматра, да се држава спрема да реши проблем пренатрпаности београдских дијализних центара, али не по цени коју узимају садашњи приватници, али ништа више од тога, нити је ишта званично икада дошло до нас. Код нас су 3/4 од укупног броја пацијената, цивилни, тј. осигураници РЗЗО Београд. Војних осигураника је само 1/4, али ми због кадровских и просторних ограничења никада нисмо могли прихватити рад у трећој смени, нити сада можемо убацивати још апарата, поред постојећих 38. О неком измештању и/или проширењу нашег дијализног центра, за сада, постоје само потенцијални предлози и планови, али ништа више од тога.
Дијализа часопис: Познати сте као лекар који је врло приступачан за пацијенте, одржали сте нам два предавања за мање од годину дана и увек су Вас пацијенти додатно пропитивали о својим конкретним проблемима. Реците нам, да ли радите негде приватно, како се може доћи код Вас на преглед?
Др Вељанчић: Не. Још није дошло дотле да морам да наплаћујем од пацијената (смех). Али, радим као Консултант Фонда здравства Републике Српске, био сам и 3 године медицински директор у Фресениус болницама у Србији, а скоро 10 година сам радио као медицински супервизор у „Euromedic“ интернационалним дијализним центрима. Али генерално, моја искуства са приватницима су лоша. Мислим да тамо где је циљ зарада (профит), престаје прича о медицини, бар о оној медицини о којој су нас учили. А за пацијенте ван нашег центра и предијализне пацијенте, доступан сам сваке среде у Одељењу за нефролошку функционалну дијагностику, на поликлиници ВМА.
Дијализа часопис: У чему је Ваше лоше искуство са приватним дијализним центрима, кад сви нефролози чезну баш за приватизацијом и постизањем бољих услова и за рад и за лечење?
Др Вељанчић: Знате шта, приватници имају само једну логику, а то је зарада. За пацијента ће урадити само онолико колико морају, тј. колико их тржиште и контролна тела натерају. Али, за све друго ће увек и свему пружати отпор, ситничарити, штедети, манипулисати и гледати како да још више зараде. Већини таквих (бизнисмена) туђе здравље и животи значе мање и од 5 динара, колико би могло коштати неко побољшање лечења пацијената. Наравно, лепо је имати плату од 3000 евра месечно, али ја сам мислио да је то валоризација одређеног труда, знања, лојалности и пожртвовања, а не куповина апсолутне покорности газдама, трајни губитак свога ја, и компензација за страх и савест, ако неки наши свесни пропусти буду откривени. Ту врсту купопродаје не може сваки лекар да поднесе, тако да знам да нису превише срећни ни они нефролози који, као приватници, зарађују и 4 пута више од те суме, јер све се то заиста: крваво заради.
Дијализа часопис: На Вашем последњем предавању за нас пацијенте, дали сте директан одговор на једно тешко и непријатно питање, па Вас молим да га и сада поновите, за све наше читаоце. Када бисте Ви сутра (не дај боже) морали започети дијализу, шта бисте за себе одабрали?
Др Вељанчић: Да, то сам рекао тада, а поновићу и сада: кућну хемодијализу. Сваки други дан, постдилуцијска хемодијафилтрација, 6 сати, са изменом од 30 литара, дијализатором 2,1 m2, без бисфенола и фталата. То би био мој избор. Наравно, све док је оваква регулатива у области дијализе.
Дијализа часопис: Реците нам нешто и о свом слободном времену, хобијима … Стигну ли нефролози да мало превенирају тај познати синдром исцрпљености (burn-out)?
Др Вељанчић: Морају, то јест: морамо. Немам неки посебан рецепт, али имам неколико пријатеља, са којима се већ годинама дружим, у редовним терминима, идем на рекреацију, гледам филмове, читам, а почео сам и сам понешто да пишем …
Дијализа часопис: Пишете књигу о дијализи?
Др Вељанчић: нека то за сада буде тајна. Књига ће бити готова за следећи Сајам књига, 2016. Знате, у годинама смо када нас понесе утисак да је време да забележимо понешто од нашег живота, како бисмо избегли утисак да иза нас неће остати ни сећање. Али, остане, увек, траг иза сваког. И када не пада снег, а камоли у невреме.
Дијализа часопис: Докторе Вељанчићу, хвала Вам много на овом разговору.
Др Вељанчић: Нема на чему, хвала и Вама, и желим Вам много успеха са часописом. Извињавам се и колегама и пацијентима на, можда и превеликој лежерности и непосредности овог разговора, па се надам да ће Вам наредни гости бити много озбиљнији, интересантнији и занимљивији саговорниоци. Поздрав свима.