Month – novembar 2017

Моја животна прича до друге трансплантације бубрега

IMG-6ecf6cb707100811f1da91b72879fb8f-VT

Проблеме са бубрежном болешћу имам од 1998. године.

Први пут сам отишао на преглед код нефролога у Градску болницу, код др Драгићевића, који ми је после свих неопходних анализа и снимања рекао шта ме све чека у будућности што се тиче бубрега и могу вам рећи да је доста тачно све предвидео.

Моје име је Живота Срећковић, рођен сам 1961. године у Ваљеву.

Данас живим у Београду где сам и радио, члан сам Удружења бубрежних болесника КБЦ Звездара.

Моја прва дијагноза је била туберкулоза бубрега коју сам санирао адекватном терапијом за шест месеци али су последице остале, креатинин је већ почео да расте. Уз редовне контроле и савете лекара као и адекватну дијету борио сам се све до 2002. године када је дошло до погоршања. Примљен сам у болницу али је креатинин и даље растао, дневно по 50 до 100 јединица. Наравно да је функција бубрега била све слабија.

Уз одређену терапију у болници креатинин је био око 500 и тада су ми лекари предложили да се уради АВ фистула, крајем 2002. године, како би био спреман за хемодијализу, која ме је чекала.

Фистула је урађена успешно, на левој је руци. Са дијетом сам успео да одложим дијализу све до априла 2003. године.

У то време сам био ожењен већ неких 18 година. Након сазнања шта ме све чека у будућности супруга ме напушта, настају проблеми, ја падам у депресију и одлазим код неуропсихијатра на разговор.

На питање како се осећам ја одговарам:

– да морам на дијализу,

– да ми је фирма у стечају и да сам без посла,

– да ме је супруга оставила,

– да постоји могућност да син који се родио и носи моје презиме можда није мој и

– да сам пред разводом брака.

Докторка ми је одредила терапију која ми је заиста помогла, подигла ме је, помогла ми је да се суочим са тренутним стањем и ја почињем да решавам проблеме које сам имао а који су се нагомилали.

Поднео сам тужбу за развод брака, доказивање очинства и поделу имовине а упоредо сам ишао и на дијализу, три пута недељно, и живео сам у стану. Дијализу сам доста тешко подносио, имао сам јако лошу крвну слику и примао рекормон током сваке дијализе.

Од марта 2004. године точак среће се окреће и све креће на боље за мене. Упознајем садашњу супругу која ме и дан данас прати и уз мене је у сваком тренутку.

Мајка сазнаје да можда постоји могућност да ми донира бубрег. Крећемо са прегледима и др Благојевић нам потврђује да може да ми буде донор.

Прва трансплантација је урађена 17.06.2004. године на уролошкој клиници. Операцију је обавио др Милутиновић успешно. Постоперативни ток је био добар и после скоро месец дана ја сам изашао из болнице.

Бубрег је веома добро функционисао тако да је, уз добру терапију и контроле које сам имао, из дана у дан било све боље.

И наравно није било више дијализа, могао сам да путујем, сваке године сам са супругом ишао у Грчку, која ми је због климе много пријала.

Мајчин бубрег ме је служио све до 11.11.2014. године, непуних 11 година. И опет све креће по старом, враћам се у Градску болницу и настављам да дијализом. Долази и до проблема са мајчиним бубрегом који сам морао да одстраним. Ту интервенцију је урадио др Топузовић на уролошкој клиници јула 2015. године.

Након 6-7 месеци одлазим у Завод за трансфузију крви на припрему за нову трансплантацију, вадим крв на антитела и др Кезић, која ме је водила у клиничком центру, саопштава ми да је све у реду и да могу да наставим са припремама и прегледима за нову трансплантацију.

Све прегледе сам обавио и на листу сам стављен 31.08.2016. године.

Понедељак је, 4. септембар 2017. год, око 5.30 крећем на редовну дијализу и негде око 11 сати звони мобилни телефон.

Непознат број а са друге стране др Вавић са ВМА који ми саопштава да имају бубрег, да понесем папире и дођем што пре.

На ВМА стижем у 12 сати, одмах ваде крв, раде прегледе. У међувремену стиже још три кандидата за трансплантацију.

Негде око 19 сати они бирају мене и једну госпођу из Београда за трансплантацију као кандидате са најбољом подударношћу.

Око 20 сати пресвлачење, припрема и одлазак у операциону салу, тако да сам већ после поноћи имао нови, други трансплантирани орган.

Постоперативни ток тече нормално, вредност креатинина се враћа у нормалу а ја се осећам, из дана у дан, све боље.

IMG-31ae17d91cd72550828e7eea100ed0d1-VP IMG-924ded8d0b54e242fde0b5ec082b35de-VT IMG-ef888863d6cf7e6c6f1ddffd08f699f7-VP

Веома сам захвалан породици донора органа која ми је омогућила живот без дијализе.   ВЕЛИКО ХВАЛА ОД СРЦА.

Захвалио бих свим докторима и медицинским сестрама од Градске болнице, Клиничког центра Србије, нефролошке амбуланте до ВМА, где се тренутно лечим, што су се несебично бринули о мени.

Морам да нагласим и захвалим се мојој вољеној супрузи Љиљани на огромној подршци и што је била уз мене у свим тешким и лепим моментима моје борбе.

Поручио бих свим пацијентима који иду на дијализу да буду позитивни, да мисле на себе, да редовно иду на контролне прегледе и буду истрајни уколико желе да се трансплантирају.

 

 

 

MAGNEZIJUM

RASA9950P

Прим. др сци. мед. Бисерка Тирменштајн Јанковић

Запослена је у Одељењу нефрологије и хемодијализе ЗЦ Зајечар од 1990 године. Од 2009. године обавља функцију шефа Одсека нефрологије и хемодијализе у оквиру Интернистичке службе ЗЦ „Зајечар“. Одбранила је магистарску и докторску тезу на Медицинском факултету у Београду. Од 2010. до 2015. године била је члан управног одбора Удружења нефролога Србије и члан председништва Нефролошке секције Српског лекарског друштва. Помоћник је главног уредника часописа „Тимочки медицински гласник“ и члан научног одбора регионалног скупа здравствених радника Тимочке Крајине „Тимочки медицински дани“.

 

Магнезијум – метаболизам и значај у хроничној бубрежној болести

Као четврти катјон по заступљености у људском организму, магнезијум (Mg++) игра важну улогу у бројним физиолошким процесима. Он је од суштинске важности за синтезу нуклеинских киселина и протеина, и важан је кофактор за широки спектар ензима и транспортера. До краја деведесетих година прошлог века клиничка питања која се односе на поремећаје метаболизма магнезијума привлачила су изненађујуће мало пажње. Интересовање за магнезијум почело је евидентно да расте тек откад је откривено да овај катјон има важне ефекте на кардиоваскуларни систем. Током последње две деценије више научних радова је указало на повезаност кардиоваскуларних догађаја са уносом магнезијума и са концентрацијом магнезијума у серуму, а тиме и на важност магнезијума за кардиоваскуларно здравље. Растући интерес за овај молекул довео је до нових истраживања и код бубрежних болесника, тако да се литература о улози магнезијума у хроничној бубрежној слабости све више увећава.

У организму одраслог, здравог човека налази се приближно 1000 ммол или 22-26г магнезијума. Око 99% укупног телесног магнезијума се налази у костима (60%), мишићима (20%) и немишићним меким ткивима (19%). Приближно једна трећина магнезијума у костима је измењива, па служи као резервоар за одржавање физиолошког нивоа екстрацелуларног магнезијума. За магнезијум се каже да је интрацелуларни катјон, јер се 31% налази унутар ћелије где се његов ниво одржава унутар уских концентрација. Екстрацелуларни магнезијум чини око 1% укупног телесног магнезијума и првенствено се налази у серуму.

Дневне потребе за магнезијумом које углавном задовољавају нутритивне потребе одраслих особа зависе од старости и износе 310-320 мг за жене и 400-420мг за мушкарце.  По неким препорукама, ове потребе зависе од телесне тежине и износе 4.5 мг/кг/дан, а повећавају се код жена у трудноћи, приликом дојења и у неким озбиљним болестима. Данас се сматра да је просечни дневни унос магнезијума у западним земљама мањи од препорученог и да значајно опада са старењем. Унос магнезијума зависи од концентрације магнезијума у пијаћој води и од састава хране. Највише магнезијума се налази у зеленом лиснатом поврћу као што је спанаћ и броколи, у житарицама, орашастим плодовима, бананама и махунаркама. Воће, месо, чоколада и риба садрже средње вредности, док су млечни производи најсиромашнији магнезијумом.

Од укупног дневног уноса магнезијума који код одраслог човека износи 12ммол или 300мг/дан, апсорбује се 30-40%, углавном у танком цреву. Апсорпција зависи од уноса магнезијума храном: повећава се ако је унос нижи и смањује се ако је унос висок. Фактори који контролишу апсорпцију магнезијума нису у потпуности разјашњени, али према истраживањима у овом процесу учествују и паратхормон и витамин Д. Концентрација магнезијума у серуму је 0.75-0,95 ммол/л, а подељен је у 3 фракције: 55% се налази у јонизованом облику, 30% је везано за протеине, док је 15% у комплексној вези са ањонима. Бубрези играју главну улогу у хомеостази магнезијума и одржавању концентрације магнезијума у плазми. Екскреција магнезијума мокраћом нормално одговара нето апсорпцији у цревима и износи 4 ммол или 100мг/дан. Регулација серумске концентрације магнезијума углавном се постиже контролом реапсорпције магнезијума у бубрезима. Под нормалним околностима, чак 70-80% укупног магнезијума у плазми се слободно филтрира у бубрезима, а од те количине 95% се ресорбује дуж бубрежних каналића, тако да од укупне количине од 84 ммол остаје 4 ммола који се појављују у дефинитивној мокраћи.

Не постоји једноставан, брз и прецизан лабораторијски метод за процену укупне количине магнезијума у телу. Процена статуса магнезијума је тешка јер је он најзаступљенији у ћелијама и костима. Најчешће коришћени и широко доступан метод је мерење серумске концентрације магнезијума, иако нивои магнезијума у серуму показују мало корелације са укупним телесним магнезијумом. Неки стручњаци сматрају да је тест толеранције (којим се мери магнезијум у мокраћи након дате инфузије раствора са магнезијумом) најбољи метод за процену статуса магнезијума код одраслих. Међутим, да би се свеобухватно проценио статус магнезијума, осим лабораторијских тестова неопходна је и клиничка процена.

Дефицит магнезијума у организму због нижег уноса путем хране ретко се јавља код иначе здравих људи, јер бубрези ограничавају излучивање овог минерала у мокраћи. Међутим, перманентно низак унос или прекомерни губици због одређених болести, хроничног алкохолизма, старости и/или употребе одређених лекова може довести до недостатка магнезијума. Рани знаци недостатка магнезијума укључују губитак апетита, мучнину, повраћање, умор и слабост. Када се дефицит погорша, могу се јавити утрнулост, подрхтавање, трзајеви и грчеви мишића, промене личности, абнормални срчани ритмови и коронарни спазми. Низак унос магнезијума током дужег временског периода повећава ризика од неких болести, као што су хипертензија и кардиоваскуларна болест, шећерна болест, остеопороза и мигрена.

Високи унос магнезијума путем хране не представља здравствени ризик код здравих особа, јер бубрези елиминишу вишак путем мокраће. Међутим, високе дозе магнезијума из прехрамбених суплемената или лекова често доводе до дијареје која може бити праћена мучнином и стомачним грчевима. Врло високе дозе лекова који садрже магнезијум, а користе се против затвора или за неутралисање вишка желудачне киселине, могу довести до симптома токсичности који укључују пад крвног притиска, мучнину, повраћање, ретенцију мокраће, прекид цревне пасаже, депресију и летаргију, а у даљем току и слабост мишића, отежано дисање, неправилан срчани рад и срчани застој. Ризик од токсичности магнезијума се повећава са оштећењем бубрежне функције и код старих особа, јер се у том случају смањује или губи способност уклањања вишка магнезијума из организма.

Бубрези имају кључну улогу у одржавању нормалне концентрације магнезијума у серуму, тако што у складу са потребама повећавају или смањују излучивање магнезијума мокраћом. Међутим, са погоршањем бубрежне функције компензаторни механизми постају недовољни и у четвртом стадијуму хроничне бубрежне слабости јавља се склоност ка хипермагнеземији, која се често манифестује тек у терминалном стадијуму када клиренс креатинина падне испод 10 мл/мин. Код болесника лечених хемодијализом и перитонеумском дијализом, нивои укупног и јонизованог магнезијума у серуму су благо повишени у односу на нормалне вредности и показало се да зависе од резидуалне бубрежне функције, од уноса лековима или храном и од елиминације дијализом. При коришћењу дијализата са концентрацијом магнезијума од 0.75 ммол/Л код болесника на хемодијализи и перитонеумској дијализи описана је блага хипермагнеземија, док коришћење нижих концентрација магнезијума у дијализату (0.5 или 0.25 ммол/Л) није било праћено конзистентним резултатима. То значи да ниво магнезијума може бити повишен због употребе лекова као што су антациди и лаксативи или високе концентрације магнезијума у дијализату, док се негативни баланс магнезијума може јавити услед ексцесивне употребе диуретика код предијализних болесника или у стањима која доводе до смањене апсорпције у цревима. Треба напоменути да повишена серумска концентрација укупног магнезијума код дијализних болесника не указује поуздано на преоптерећеност организма магнезијумом, али спроведена истраживања јонизованог магнезијума и других потенцијалних маркера такодје нису доказала њихову супериорност у идентификацији вишка магнезијума у организму.

Познато је да су кардиоваскуларне болести главни узрок смрти код болесника са хроничном бубрежном слабошћу и код болесника на дијализи, а калцификације крвних судова значајно доприносе повећаном кардиоваскуларном ризику. Стога су истраживачи прво проучавали улогу калцијума и фосфора у развоју срчаних и васкуларних калцификација, а тек последњих година је испитивана и улога магнезијума у модулирању кардиоваскуларних калцификација и преживљавању. Изгледа да магнезијум игра заштитну улогу у овим процесима путем сложених молекуларних механизама. Наиме, у спроведеним истраживањима низак ниво магнезијума је био повезан са вишом учесталошћу калцификација митралног залистка и са већом дебљином каротидних артерија. Болесници на хемодијализи са ниским нивоом магнезијума такодје су имали већу стопу смртности, а уводјење везивача фосфата који садрже магнезијум у терапију резултирало је успоравањем прогресије већ постојећих артеријских калцификација код ових болесника. Према томе, све више доказа указује да магнезијум може бити користан у односу на васкуларне калцификације и преживљавање болесника у завршном стадијуму хроничне бубрежне слабости.

Повезаност између магнезијума и минерално-коштаног метаболизма је у већој мери испитивана последњих година. Истраживачи су показали да је виши ниво магнезијума у серуму повезан са нижим нивоом паратхормона. Из ове повезаности је проистекла претпоставка да магнезијум може допринети остеомалацији и/или реналној остеодистрофији путем супресије лучења паратхормона. Међутим, много других фактора осим магнезијума утиче на ниво паратхормона, а многе од ових студија пате од озбиљних методолошких недостатака да би из њих могли да извучемо поуздане закључке. С друге стране, код људи који не пате од бубрежних болести доказана је повезаност дефицита магнезијума са губитком коштане масе и остеопорозом.

Повезаност магнезијума са хипертензијом и исхемијском срчаном болешћу је углавном испитивана у општој популацији. Резултати указују да повећани унос магнезијума , нарочито код особа са ниским излучивањем магнезијума у мокраћи, може смањити ризик од исхемијске срчане болести и спречити развој хипертензије. Међутим, до сада клиничка испитивања нису открила значајне антихипертензивне ефекте самих суплемената магнезијума, иако указују да магнезијум може појачати одговор на антихипертензивне лекове.

Дијабетес је најчешћи примарни узрок хроничне бубрежне слабости, а хипомагнеземија се појављује са учесталошћу од 14-48% код болесника са дијабетесом типа 2 у односу на 3-15% код особа без дијабетеса. Дефицит магнезијума је повезан са развојем болести, али и са тежином: нижи ниво магензијума доводи до бржег пропадања бубрежне функције код болесника са типом 2 дијабетеса. Корекција хипомагнеземије путем магнезијумских суплемената побољшава контролу гликемије и инсулински одговор код старих и дијабетичара који нису зависни од инсулина. Нижи ниво магнезијума у серуму може допринети настанку аритмија код дијабетичара тип 2, а додатак магнезијумских суплемената може пружити заштиту од коморских аритмија код ових болесника. Код болесника са нарушеном бубрежном функцијом услед дијабетесне нефропатије, хипомагнеземија је повезана са убрзаном прогресијом ка завршном стадијуму хроничне бубрежне слабости. Медјутим, да ли суплементација магнезијума може одложити почетак дијабетеса типа 2 или његове бубрежне компликације још увек је нејасно.

Замор и депресија спадају у најчешће симптоме повезане са дијализом. Замор се јавља чак код 60-97% болесника, а депресија са учесталошћу од 20% је много чешћа него у општој популацији. Нажалост, само мањина погодјених дијализних пацијената је дијагностикована и лечена. Базична истраживања су открила да је јон магнезијума укључен у путеве који су повезани са познатом патофизиологијом депресије, на тај начин да магензијум може водити побољшању симптома депресије. Једна почетна студија код болесника са хроничним умором који не болују од бубрежне слабости је заиста указала на ниске унутарћелијске концентрације магнезијума, а суплементација магнезијума је довела до одредјеног клиничког побољшања. Медјутим, за сада нема студија које испитују повезаност магнезијума са умором и депресијом код бубрежних болесника. С обзиром на мањак података о безбедности примене тренутно доступних антидепресива код болесника са хроничном бубрежном слабошћу, суплементација магнезијума  (под условом да се контролише ниво магнезијума у серуму) би могла постати безбедна терапијска опција код ових болесника.

Клиничка улога магнезијума у погледу користи и штете од виших или нижих серумских нивоа магнезијума наставља да привлачи све већу пажњу о чему сведочи и пораст броја радова о овој теми. Код болесника са хроничном бубрежном слабошћу, васкуларне калцификације, хипертензија, дијабетес и дијабетесна нефропатија су често присутна стања повезана са повећаном смртношћу. На све ове факторе потенцијално утиче магнезијум и постоји све више доказа о корисним ефектима магензијумских суплемената и благо повишеног нивоа магнезијума у серуму. Медјутим, потребне су нове студије које би дефинитивно потврдиле корисне ефекте додавања магнезијума у специфичним групама болесника. На пример, у једној таквој студији комбинација калцијум ацетата и магнезијум карбоната се показало једнако ефикасном и добро толерисаном као примена севеламер хидрохлорида у лечењу хиперфосфатемије код болесника на хемодијализи. Можда би оваква терапија хиперфосфатемије пружила могућност да се процене и други ефекти магензијума који су још недовољно проучени код бубрежних болесника и тиме довела до нових сазнања.