Dr Zoran Paunić

У потрази за оптималном тежином

У потрази за оптималном тежином

Др Зоран Паунић – рођен је у Београду, где је завршио и Медицински факултет, специјализацију из интерне медицине и магистарске студије. Субспецијализацију из нефрологије је завршио на Војномедицинској академији у Београду.

Од 1986. до 1988. године је радио као лекар у Заводу за ендемску нефропатију у Лазаревцу.  Затим је десет година радио у Институту за бубрежне болести КБЦ “Звездара”, а од 1998. до 2008. године у Клиници за нефрологију Војномедицинске Академије. Од 2004. до 2008. године је био Начелник Одељења за перитонеалну дијализу ове Клинике. Од 2008. године ради у Специјалној болници за хемодијализу Fresenius Medical Care Beograd

 

Од почетка примене хемодијализе је било јасно да је један од њених главних задатака елиминација вишка воде код болесника којима су бубрези отказали, јер ће у противном доћи до едема плућа или нерегулисане и тешко излечиве хипертензије или других кардиоваскуларних компликација.

Показало се, са друге стране, да и хиповолемије, нарочито када се понављају, узроковане претераном ултрафилтрацијом на дијализи, доводе до бројних компликација: грчева, хипотензије, мучнине, повраћања, смањења протока крви кроз велика васкуларна „корита“ у организму (срце, мозак, бубрег) и последичног оштећења ових органа (код бубрега до смањења диурезе), тромбозе васкуларног приступа (АВ фистуле или графта), као и слабијег квалитета живота.

Зато је одмах било јасно да је неопходно увести концепт такозване „суве“ тежине, који подразумева да људи на хемодијализи између две дијализе буду без потребе да пију лекове за хипертензију и да се при томе осећају добро и буду потпуно рехабилитовани. У пракси, ово се остварује по типу „покушаја и грешке“ – односно, пацијенту на дијализи се према процени лекара тежина током дијализе редукује све док се не јаве грчеви или неки други знаци мањка течности у циркулацији, па се затим та тежина полако подиже, све док се пацијент не буде осећао сасвим добро и без грчева.

Код здравог човека, у стабилном општем стању, течност у организму је распоређена у неколико одељака који се одржавају унутар доста уских граница.

У табели бр 1. приказана је процентуална количина воде у људском телу:

 

Табела 1. Распоред и релативна количина воде у људском телу

ОДЕЉАК УКУПНА ВОДА % учешћа воде у телесној тежини
Мушки Женски
Унутарћелијска вода (ИЦВ) 55% 33 27.5
Ванћелијска вода (EЦВ) 45% 27 22.5
Међућелијска вода 20 12 10
Плазма 7,5 4,5 3,75
Кости 7,5 4,5 3,75
Везивно ткиво 7,5 4,5 3,75
Трансћелиска вода * 2,5 1,5 1,25
Укупна вода у организму 100% 60 50

Преузето из: Jaeger JQ, Mehta RL. Assessment of dry weight in hemodialysis: an overview. J Am Soc Nephrol.1999;10(2):392-403.

* Трансћелијска вода: у тзв. „трећим просторима“: плућној, срчаној и трбушној марамици, зглобна течност, очна водица итд.

 

Прецизна процена нечијег стања волемије зависи од познавања 3 фактора:

1) нормалног капацитета појединих телесних одељака – једноставније речено познавања нормалног односа воде ван ћелија и оне у ћелијама за одређену особу;

2) актуелне количине течности у сваком одељку и

3) количине соли (Натријума) који утиче на прелажење течности из једног у други одељак и на интердијализни добитак у тежини.

У Табели 1 видимо да је, уопштено, нормалан однос ЕЦВ и ИЦВ око 0,8. Ипак, овај однос се мења према узрасту и полу, па варира од 1,1 код беба и особа преко 80 година живота, до 0,7 код младића млађих од 18 година.

И док је количина унутарћелијске течности углавном стабилна и непроменљива, дотле се распоред ванћелијске течности (ЕЦВ) мења и у зависности од количине масти и мишића које имамо. Тако рецимо, сваки килограм мишића садржи око 0,7 килограма воде, док 1 килограм масног ткива има тек око 0,2 килограма воде. Због тога је и укупна количина воде нешто већа код мушкараца него код жена (Табела 1).

Даље, ако се због слабије исхране (на пример, код неке акутне или теже болести) изгуби 1кг мишића, то значи да та особа сада има 760 милилитара воде вишка. Али, уколико се 1 кг мишића, замени (услед физичке неактивности) килограмом масног ткива, то значи да та особа сада има 560 милилитара воде вишка.

Чак и код претходно стабилних болесника, којима се овај састав не мења често, свака тежа акутна болест (на пример грип, проливи итд) која узрокује губитак апетита, доводи до промене овог састава па је о томе важно водити рачуна, како не би дошло до грешке у одређивању „суве“ тежине.

Уколико се све ово не препозна, прети опасност задржавање вишка течности после дијализе, и обрнуто, њеног мањка са свим наведеним компликацијама.

И на крају, поставља се питање – Шта радити?

Прво и основно, потребна је стална и пажљива процена нечијег општег стања и „генералне слике“ здравља: – код стабилних болесника детаљан лекарски преглед треба урадити барем 1 месечно, а код оних који лако добијају на тежини, или супротно од тога – имају слаб апетит и лако губе на тежини – бар једном недељно. Дакле, од пажљиво узете анамнезе, преко редовног мерења и записивања крвног притиска барем 3 пута недељно ван дијализе, до прегледа у смислу присуства периферних едема, аускултације плућа, прегледа јетре и сл. Напомињемо да је појава тестастих отока потколеница знак веома велике хиперволемије – када пацијент има бар 3-4 литра вишка воде. Са друге стране, она није ни довољно специфична, јер се може јавити и код срчане слабости и тешке потхрањености (због мањка албумина у крви).

Посебно је важно нагласити значај мерења крвног притиска, нарочито код пацијената на дијализи који не мокре: скоро у сваком случају погоршања хипертензије, у основи је проблем вишка воде и то у дужем временском периоду. Ту се често срећемо са неверицом неких болесника да ће се хипертензија регулисати редукцијом тежине, јер се резултати те интервенције понекад морају чекати и до 6 недеља. Овде се ради о тзв. „lag“ феномену (одложеном дејству), који настаје због дуготрајног депоновања натријума у зидове крвних судова код ових болесника, па је потребно време да се он одатле ангажује и вишекратним дијализама елиминише, а еластичност артерија колико-толико поврати.

Убедљив доказ да су дијализа и редукција суве тежине у основи хипертензије и код болесника за које се мислило да је механизам други (хормонски- тзв. ренински, или услед хиперактивности симпатикуса), јесу пацијенти из познатог места Тасина, у Француској, где дијализе трају дуго и где се оваквим режимом постиже да само 2% болесника има потребу да узима лекове за хипертензију.

Уколико постоје могућности, свакако треба урадити и допунске прегледе који ће моћи да дају још података: ултразвучни преглед стомака и мерење ширине доње шупље вене (најбоље пола сата после дијализе – ако је њен дијаметар већи од 11 mm/m2 телесне површине, пацијент има хиперволемију и потребна је редукција тежине, и обрнуто, ако је тај дијаметар мањи од 8 mm/m2, потребна је корекција суве тежине „навише“), као и одређивање телесног састава биоимпедантном спектроскопијом. Ове методе никако нису замена за преглед и клиничку процену стања волемије код одређеног болесника, али могу да дају важне додатне информације и да помогну у свакој нејасној ситуацији.

Развој медицине и медицинске технологије, омогућили су да данас не говоримо више о „сувој“ тежини пацијента на хемодијализи, него о оптималној: за пацијенте који добро толеришу ултрафилтрацију, та оптимална тежина може бити и до 1,1 литра мања од оне коју је као „нормалну“ тежину показало мерење биоимпедантном спектроскопијом. За хемодинамски нестабилне пацијенте, са коронарном болешћу или периферном васкуларном болешћу, често се задаје да ова тежина буде мало изнад измерене „нормалне“, а никако не знатно испод ње. За оне пацијенте који добро мокре (преко 0,5 литра дневно) или који су тек почели лечење дијализом, такође, ова тежина на крају дијализе може бити и мало већа од „нормалне“. Наравно, ако се ради о хипертензивним болесницима, са превеликом волемијом, та се тежина редукује, али постепено и према њиховим индивидуалним карактеристикама.

Када на основу детаљног прегледа и уз коришћење ове новије медицинске технологије одредимо прецизно и сигурно нечији телесни састав и количину воде коју има, а узимајући у обзир и његово опште стање, придружене болести, дијализни стаж и резидуалну диурезу, планирамо заједно и која је његова оптимална тежина.

Веома је важно да пацијент на дијализи активно учествује у свом лечењу и да схвати зашто се препоручује одређена корекција његове тежине, у било ком смеру. Активно учешће у лечењу побољшава и квалитет лечења, као и квалитет живота болесника.

Mr sc. med. Dr Зоран Паунић

Нефролог, Специјална болница за хемодијализу „Fresenius Medical Care“ Београд

 

 

Свраб код пацијената на хемодијализи: узроци, испитивање и лечење

Зоран Паунић:

Свраб код пацијената на хемодијализи: узроци, испитивање и лечење


Важна напомена: овај текст је само информативног карактера и једино лекар може да пропише одговарајући лек, односно да евентуално направи магистралну прескрипцију према којој би фармацеут направио одговарајући магистрални препарат!

Иако је последњих година свраб код болесника на лечењу хемодијализама мањи проблем него пре 10 или више година (да ли због бољих дијализних мембрана или бољег лечења анемије и боље адекватности дијализе?), најновија испитивања показују да је он и даље присутан код 40 до 45% болесника на дијализи. Свраб је различитог интензитета, раширености и учесталости јављања. Ако је умерено јак или веома јак, он знатно ремети квалитет живота, може довести  до несанице и изазвати депресију.

Узроци уремијског свраба су многобројни. Често се код болесника са сврабом може наћи субклиничка или јасна клиничка неуропатија, инфламација коже и слободних нервних завршетака. Такође, могу бити присутни и знаци системске инфламације (повишени нивои Ц реактивног протеина (CRP), интерлеукина 6 (IL6), а снижени нивои албумина). Повећан је број мастоцита и олакшана њихова дегранулација уз ослобађање хистамина. Затим, у уремији често постоји појачана активност µ- опиоидних рецептора нервних завршетака у кожи. Повећано је дејство ексцитаторних неуротрансмитера, па је у најтежим случајевима, индикована примена габапентина који је модулатор њиховог дејства.

Са практичне тачке гледишта, узроци свраба код пацијената на дијализи групишу се у уремијске и неуремијске.

Уремијски узроци свраба:

    • Сува кожа (Xerosis)
        • Постоји атрофија знојних и лојних жлезда, смањено знојење, поремећај хидратације коже, поремећај гранања нервних завршетака у кожи.
        • Старији пацијенти на дијализи имају чешће свраб, што се повезује и са израженијом Ксерозом код њих.
    • Недовољна адекватност дијализе
    • Анемија
        • Мањак гвожђа доводи до нестабилности мембране мастоцита и до њихове лакше дегранулације, са последичним ослобађањем хистамина.
        • Такође, раније студије су показале да давање препарата еритропоиезе смањује свраб.
    • Поремећај метаболизма калцијума и фосфора са депоновањем калцијум-оксалата у нервне завршетке. Секундарни хиперпатариоидизам.Неуремијски узроци свраба:
  • Алергија (на пр. на хепарин)
  • Контактни дерматитис (на пр. на фластер)
  • Хепатитис
  • Хипотиреоза
  • Дијабетес
  • Малигне болести
  • Инфестације (шуга, вашке, глисте итд)

Алгоритам испитивања и лечења свраба код болесника на дијализи :

algoritam

Опште мере против свраба:

        • Користити само благ сапун
  • сапуница само за пазухе и препоне/међицу

(осим ако су и друге регије видно прљаве)

–     Избегавати претерано туширање или туширање врелом водом – користити само млаку воду

–     Избегавати вунене или друге тканине које могу да иритирају кожу

–    Одржавати нокте уредним

–     За суву кожу, користити креме богате урејом (а не лосионе, јер лосиони садрже превише емузлфикатора и стабилизатора, а мање масноћа и тиме могу даље да погоршају сувоћу коже) 2 х дневно и после купања.

Пример магистралног рецепта креме за суву кожу/ против свраба:

Rp/

Mentholi              0,5

Carbamidi                           5,0

Aquae destilatae            10,0

Fambase             ad       100,0

MDS. Spolja, 2 do 3 puta dnevno

 

Такође, постоје готове креме богате урејом које се могу користити за суву кожу:

на пример Linola ® urea (12%) крема, Eucerin ® urea 10% крема итд.

 

Терапија локализованог свраба (не препоручује се, ако свраб захвата велике површине):

  • стероидне креме 2 х дневно
    • Благе креме за лице и прегибе:
      • hydrocortisone 1% крем (али у Србији постоји само 1% маст за очи)
    • Креме са умереном јачином:
      • betamethasone valerate 0,1% крем (у Србији има Белодерм ® крем, али прејак, 0,5%) највише до 3 месеца
    • Јаке креме – desoximetasone 0,25% крем (у Србији има само Dexamytrex ®, маст за очи, а то је 0,3% deksemetason + 5% gentamicin) највише до 3 месеца
    • Креме веома снажног дејства – clobetasol propionate 0.05% крем, најдуже 2-3 недеље
  • Capsaicin 0,025% крем – применити веома опрезно и минимало („штедљиво“ ) 2 до 4 пута на дан, а ефекат треба чекати 2 до 4 недеље (код нас постоји само Kapsaicin Sandoz® крем, против реуматских болова, али је он 0,7 до 1,1% јачине (т.ј. 30 пута јаче концентрације !); не сме на оштећену кожу и руке се морају добро опрати после наношења.Капсаицин је алкалоид – активни састојак љутих папричица и има аналгетско дејство периферно, тј. када се примени на кожу. Дејство се заснива на смањењу „супстанце П“ која је неуротрансмитер за бол у периферним нервним завршецима.Проблем је што је у Србији већина ових препарата недоступна или постоје, али у другачијим концентрацијама и за друге индикације.
  • Терапија општег свраба
  •  
  • Орални антихистаминици

 

  •  
    • Loratidin (Pressing®, Claritin®) 1 х 10 mg
    • Levociteridine (Xyzal®) 5mg **
    • Hydroxyzine (Аtarax®) 10 mg дневно; највише 25 мг дневно**
    • Diphenhydramine (Dimidril®) 25 mg 2 пута дневно
    •                            **    ови лекови нису регистровани у Србији
  • Гама – линолеинска киселина – локално, као 2,2% крема, до 3 пута на дан (ова есенцијална масна киселина је присутна у уљу жутог ноћурка). Сматра се да има имуномодулаторно дејство на Т лимфоците и инфламаторне цитокине. Може да се примени и на веће површине тела.

 

  • Габапентин (Neurontin®) – само према одлуци надлежног нефролога

100 mg само после дијализе, а ако ефекат изостане, опрезно повећати на максимум 200 mg.

  • Прегабалин (Epica®) – само према одлуци надлежног нефролога
  • 50 mg после дијализе, ако нема ефекта онда максимум 75 mg после дијализе.

 

Други покушаји лечења свраба:

  • Ако нема контраиндикација, doxepin (Sinequan ®) 10mg дневно а највише 50 mg (није регистрован у Србији)
  • Употреба UVB светла, али само у консултацији са дерматологом
  • Активни угаљ, али је потребно 6 грама дневно (а производи се у капсулама од 200мг, дакле 30 капсула дневно, 3 х 10)
  • Монтелукаст (лек против астме) 10 мг дневно
  • Цинк сулфат (440mg дневно, али је потребно пре тога проверити ниво цинка у крви).