Dr Zoran Paunić

Свраб код пацијената на хемодијализи: узроци, испитивање и лечење

Зоран Паунић:

Свраб код пацијената на хемодијализи: узроци, испитивање и лечење


Важна напомена: овај текст је само информативног карактера и једино лекар може да пропише одговарајући лек, односно да евентуално направи магистралну прескрипцију према којој би фармацеут направио одговарајући магистрални препарат!

Иако је последњих година свраб код болесника на лечењу хемодијализама мањи проблем него пре 10 или више година (да ли због бољих дијализних мембрана или бољег лечења анемије и боље адекватности дијализе?), најновија испитивања показују да је он и даље присутан код 40 до 45% болесника на дијализи. Свраб је различитог интензитета, раширености и учесталости јављања. Ако је умерено јак или веома јак, он знатно ремети квалитет живота, може довести  до несанице и изазвати депресију.

Узроци уремијског свраба су многобројни. Често се код болесника са сврабом може наћи субклиничка или јасна клиничка неуропатија, инфламација коже и слободних нервних завршетака. Такође, могу бити присутни и знаци системске инфламације (повишени нивои Ц реактивног протеина (CRP), интерлеукина 6 (IL6), а снижени нивои албумина). Повећан је број мастоцита и олакшана њихова дегранулација уз ослобађање хистамина. Затим, у уремији често постоји појачана активност µ- опиоидних рецептора нервних завршетака у кожи. Повећано је дејство ексцитаторних неуротрансмитера, па је у најтежим случајевима, индикована примена габапентина који је модулатор њиховог дејства.

Са практичне тачке гледишта, узроци свраба код пацијената на дијализи групишу се у уремијске и неуремијске.

Уремијски узроци свраба:

    • Сува кожа (Xerosis)
        • Постоји атрофија знојних и лојних жлезда, смањено знојење, поремећај хидратације коже, поремећај гранања нервних завршетака у кожи.
        • Старији пацијенти на дијализи имају чешће свраб, што се повезује и са израженијом Ксерозом код њих.
    • Недовољна адекватност дијализе
    • Анемија
        • Мањак гвожђа доводи до нестабилности мембране мастоцита и до њихове лакше дегранулације, са последичним ослобађањем хистамина.
        • Такође, раније студије су показале да давање препарата еритропоиезе смањује свраб.
    • Поремећај метаболизма калцијума и фосфора са депоновањем калцијум-оксалата у нервне завршетке. Секундарни хиперпатариоидизам.Неуремијски узроци свраба:
  • Алергија (на пр. на хепарин)
  • Контактни дерматитис (на пр. на фластер)
  • Хепатитис
  • Хипотиреоза
  • Дијабетес
  • Малигне болести
  • Инфестације (шуга, вашке, глисте итд)

Алгоритам испитивања и лечења свраба код болесника на дијализи :

algoritam

Опште мере против свраба:

        • Користити само благ сапун
  • сапуница само за пазухе и препоне/међицу

(осим ако су и друге регије видно прљаве)

–     Избегавати претерано туширање или туширање врелом водом – користити само млаку воду

–     Избегавати вунене или друге тканине које могу да иритирају кожу

–    Одржавати нокте уредним

–     За суву кожу, користити креме богате урејом (а не лосионе, јер лосиони садрже превише емузлфикатора и стабилизатора, а мање масноћа и тиме могу даље да погоршају сувоћу коже) 2 х дневно и после купања.

Пример магистралног рецепта креме за суву кожу/ против свраба:

Rp/

Mentholi              0,5

Carbamidi                           5,0

Aquae destilatae            10,0

Fambase             ad       100,0

MDS. Spolja, 2 do 3 puta dnevno

 

Такође, постоје готове креме богате урејом које се могу користити за суву кожу:

на пример Linola ® urea (12%) крема, Eucerin ® urea 10% крема итд.

 

Терапија локализованог свраба (не препоручује се, ако свраб захвата велике површине):

  • стероидне креме 2 х дневно
    • Благе креме за лице и прегибе:
      • hydrocortisone 1% крем (али у Србији постоји само 1% маст за очи)
    • Креме са умереном јачином:
      • betamethasone valerate 0,1% крем (у Србији има Белодерм ® крем, али прејак, 0,5%) највише до 3 месеца
    • Јаке креме – desoximetasone 0,25% крем (у Србији има само Dexamytrex ®, маст за очи, а то је 0,3% deksemetason + 5% gentamicin) највише до 3 месеца
    • Креме веома снажног дејства – clobetasol propionate 0.05% крем, најдуже 2-3 недеље
  • Capsaicin 0,025% крем – применити веома опрезно и минимало („штедљиво“ ) 2 до 4 пута на дан, а ефекат треба чекати 2 до 4 недеље (код нас постоји само Kapsaicin Sandoz® крем, против реуматских болова, али је он 0,7 до 1,1% јачине (т.ј. 30 пута јаче концентрације !); не сме на оштећену кожу и руке се морају добро опрати после наношења.Капсаицин је алкалоид – активни састојак љутих папричица и има аналгетско дејство периферно, тј. када се примени на кожу. Дејство се заснива на смањењу „супстанце П“ која је неуротрансмитер за бол у периферним нервним завршецима.Проблем је што је у Србији већина ових препарата недоступна или постоје, али у другачијим концентрацијама и за друге индикације.
  • Терапија општег свраба
  •  
  • Орални антихистаминици

 

  •  
    • Loratidin (Pressing®, Claritin®) 1 х 10 mg
    • Levociteridine (Xyzal®) 5mg **
    • Hydroxyzine (Аtarax®) 10 mg дневно; највише 25 мг дневно**
    • Diphenhydramine (Dimidril®) 25 mg 2 пута дневно
    •                            **    ови лекови нису регистровани у Србији
  • Гама – линолеинска киселина – локално, као 2,2% крема, до 3 пута на дан (ова есенцијална масна киселина је присутна у уљу жутог ноћурка). Сматра се да има имуномодулаторно дејство на Т лимфоците и инфламаторне цитокине. Може да се примени и на веће површине тела.

 

  • Габапентин (Neurontin®) – само према одлуци надлежног нефролога

100 mg само после дијализе, а ако ефекат изостане, опрезно повећати на максимум 200 mg.

  • Прегабалин (Epica®) – само према одлуци надлежног нефролога
  • 50 mg после дијализе, ако нема ефекта онда максимум 75 mg после дијализе.

 

Други покушаји лечења свраба:

  • Ако нема контраиндикација, doxepin (Sinequan ®) 10mg дневно а највише 50 mg (није регистрован у Србији)
  • Употреба UVB светла, али само у консултацији са дерматологом
  • Активни угаљ, али је потребно 6 грама дневно (а производи се у капсулама од 200мг, дакле 30 капсула дневно, 3 х 10)
  • Монтелукаст (лек против астме) 10 мг дневно
  • Цинк сулфат (440mg дневно, али је потребно пре тога проверити ниво цинка у крви).