časopis Dijaliza

Моја животна прича до друге трансплантације бубрега

IMG-6ecf6cb707100811f1da91b72879fb8f-VT

Проблеме са бубрежном болешћу имам од 1998. године.

Први пут сам отишао на преглед код нефролога у Градску болницу, код др Драгићевића, који ми је после свих неопходних анализа и снимања рекао шта ме све чека у будућности што се тиче бубрега и могу вам рећи да је доста тачно све предвидео.

Моје име је Живота Срећковић, рођен сам 1961. године у Ваљеву.

Данас живим у Београду где сам и радио, члан сам Удружења бубрежних болесника КБЦ Звездара.

Моја прва дијагноза је била туберкулоза бубрега коју сам санирао адекватном терапијом за шест месеци али су последице остале, креатинин је већ почео да расте. Уз редовне контроле и савете лекара као и адекватну дијету борио сам се све до 2002. године када је дошло до погоршања. Примљен сам у болницу али је креатинин и даље растао, дневно по 50 до 100 јединица. Наравно да је функција бубрега била све слабија.

Уз одређену терапију у болници креатинин је био око 500 и тада су ми лекари предложили да се уради АВ фистула, крајем 2002. године, како би био спреман за хемодијализу, која ме је чекала.

Фистула је урађена успешно, на левој је руци. Са дијетом сам успео да одложим дијализу све до априла 2003. године.

У то време сам био ожењен већ неких 18 година. Након сазнања шта ме све чека у будућности супруга ме напушта, настају проблеми, ја падам у депресију и одлазим код неуропсихијатра на разговор.

На питање како се осећам ја одговарам:

– да морам на дијализу,

– да ми је фирма у стечају и да сам без посла,

– да ме је супруга оставила,

– да постоји могућност да син који се родио и носи моје презиме можда није мој и

– да сам пред разводом брака.

Докторка ми је одредила терапију која ми је заиста помогла, подигла ме је, помогла ми је да се суочим са тренутним стањем и ја почињем да решавам проблеме које сам имао а који су се нагомилали.

Поднео сам тужбу за развод брака, доказивање очинства и поделу имовине а упоредо сам ишао и на дијализу, три пута недељно, и живео сам у стану. Дијализу сам доста тешко подносио, имао сам јако лошу крвну слику и примао рекормон током сваке дијализе.

Од марта 2004. године точак среће се окреће и све креће на боље за мене. Упознајем садашњу супругу која ме и дан данас прати и уз мене је у сваком тренутку.

Мајка сазнаје да можда постоји могућност да ми донира бубрег. Крећемо са прегледима и др Благојевић нам потврђује да може да ми буде донор.

Прва трансплантација је урађена 17.06.2004. године на уролошкој клиници. Операцију је обавио др Милутиновић успешно. Постоперативни ток је био добар и после скоро месец дана ја сам изашао из болнице.

Бубрег је веома добро функционисао тако да је, уз добру терапију и контроле које сам имао, из дана у дан било све боље.

И наравно није било више дијализа, могао сам да путујем, сваке године сам са супругом ишао у Грчку, која ми је због климе много пријала.

Мајчин бубрег ме је служио све до 11.11.2014. године, непуних 11 година. И опет све креће по старом, враћам се у Градску болницу и настављам да дијализом. Долази и до проблема са мајчиним бубрегом који сам морао да одстраним. Ту интервенцију је урадио др Топузовић на уролошкој клиници јула 2015. године.

Након 6-7 месеци одлазим у Завод за трансфузију крви на припрему за нову трансплантацију, вадим крв на антитела и др Кезић, која ме је водила у клиничком центру, саопштава ми да је све у реду и да могу да наставим са припремама и прегледима за нову трансплантацију.

Све прегледе сам обавио и на листу сам стављен 31.08.2016. године.

Понедељак је, 4. септембар 2017. год, око 5.30 крећем на редовну дијализу и негде око 11 сати звони мобилни телефон.

Непознат број а са друге стране др Вавић са ВМА који ми саопштава да имају бубрег, да понесем папире и дођем што пре.

На ВМА стижем у 12 сати, одмах ваде крв, раде прегледе. У међувремену стиже још три кандидата за трансплантацију.

Негде око 19 сати они бирају мене и једну госпођу из Београда за трансплантацију као кандидате са најбољом подударношћу.

Око 20 сати пресвлачење, припрема и одлазак у операциону салу, тако да сам већ после поноћи имао нови, други трансплантирани орган.

Постоперативни ток тече нормално, вредност креатинина се враћа у нормалу а ја се осећам, из дана у дан, све боље.

IMG-31ae17d91cd72550828e7eea100ed0d1-VP IMG-924ded8d0b54e242fde0b5ec082b35de-VT IMG-ef888863d6cf7e6c6f1ddffd08f699f7-VP

Веома сам захвалан породици донора органа која ми је омогућила живот без дијализе.   ВЕЛИКО ХВАЛА ОД СРЦА.

Захвалио бих свим докторима и медицинским сестрама од Градске болнице, Клиничког центра Србије, нефролошке амбуланте до ВМА, где се тренутно лечим, што су се несебично бринули о мени.

Морам да нагласим и захвалим се мојој вољеној супрузи Љиљани на огромној подршци и што је била уз мене у свим тешким и лепим моментима моје борбе.

Поручио бих свим пацијентима који иду на дијализу да буду позитивни, да мисле на себе, да редовно иду на контролне прегледе и буду истрајни уколико желе да се трансплантирају.

 

 

 

MAGNEZIJUM

RASA9950P

Прим. др сци. мед. Бисерка Тирменштајн Јанковић

Запослена је у Одељењу нефрологије и хемодијализе ЗЦ Зајечар од 1990 године. Од 2009. године обавља функцију шефа Одсека нефрологије и хемодијализе у оквиру Интернистичке службе ЗЦ „Зајечар“. Одбранила је магистарску и докторску тезу на Медицинском факултету у Београду. Од 2010. до 2015. године била је члан управног одбора Удружења нефролога Србије и члан председништва Нефролошке секције Српског лекарског друштва. Помоћник је главног уредника часописа „Тимочки медицински гласник“ и члан научног одбора регионалног скупа здравствених радника Тимочке Крајине „Тимочки медицински дани“.

 

Магнезијум – метаболизам и значај у хроничној бубрежној болести

Као четврти катјон по заступљености у људском организму, магнезијум (Mg++) игра важну улогу у бројним физиолошким процесима. Он је од суштинске важности за синтезу нуклеинских киселина и протеина, и важан је кофактор за широки спектар ензима и транспортера. До краја деведесетих година прошлог века клиничка питања која се односе на поремећаје метаболизма магнезијума привлачила су изненађујуће мало пажње. Интересовање за магнезијум почело је евидентно да расте тек откад је откривено да овај катјон има важне ефекте на кардиоваскуларни систем. Током последње две деценије више научних радова је указало на повезаност кардиоваскуларних догађаја са уносом магнезијума и са концентрацијом магнезијума у серуму, а тиме и на важност магнезијума за кардиоваскуларно здравље. Растући интерес за овај молекул довео је до нових истраживања и код бубрежних болесника, тако да се литература о улози магнезијума у хроничној бубрежној слабости све више увећава.

У организму одраслог, здравог човека налази се приближно 1000 ммол или 22-26г магнезијума. Око 99% укупног телесног магнезијума се налази у костима (60%), мишићима (20%) и немишићним меким ткивима (19%). Приближно једна трећина магнезијума у костима је измењива, па служи као резервоар за одржавање физиолошког нивоа екстрацелуларног магнезијума. За магнезијум се каже да је интрацелуларни катјон, јер се 31% налази унутар ћелије где се његов ниво одржава унутар уских концентрација. Екстрацелуларни магнезијум чини око 1% укупног телесног магнезијума и првенствено се налази у серуму.

Дневне потребе за магнезијумом које углавном задовољавају нутритивне потребе одраслих особа зависе од старости и износе 310-320 мг за жене и 400-420мг за мушкарце.  По неким препорукама, ове потребе зависе од телесне тежине и износе 4.5 мг/кг/дан, а повећавају се код жена у трудноћи, приликом дојења и у неким озбиљним болестима. Данас се сматра да је просечни дневни унос магнезијума у западним земљама мањи од препорученог и да значајно опада са старењем. Унос магнезијума зависи од концентрације магнезијума у пијаћој води и од састава хране. Највише магнезијума се налази у зеленом лиснатом поврћу као што је спанаћ и броколи, у житарицама, орашастим плодовима, бананама и махунаркама. Воће, месо, чоколада и риба садрже средње вредности, док су млечни производи најсиромашнији магнезијумом.

Од укупног дневног уноса магнезијума који код одраслог човека износи 12ммол или 300мг/дан, апсорбује се 30-40%, углавном у танком цреву. Апсорпција зависи од уноса магнезијума храном: повећава се ако је унос нижи и смањује се ако је унос висок. Фактори који контролишу апсорпцију магнезијума нису у потпуности разјашњени, али према истраживањима у овом процесу учествују и паратхормон и витамин Д. Концентрација магнезијума у серуму је 0.75-0,95 ммол/л, а подељен је у 3 фракције: 55% се налази у јонизованом облику, 30% је везано за протеине, док је 15% у комплексној вези са ањонима. Бубрези играју главну улогу у хомеостази магнезијума и одржавању концентрације магнезијума у плазми. Екскреција магнезијума мокраћом нормално одговара нето апсорпцији у цревима и износи 4 ммол или 100мг/дан. Регулација серумске концентрације магнезијума углавном се постиже контролом реапсорпције магнезијума у бубрезима. Под нормалним околностима, чак 70-80% укупног магнезијума у плазми се слободно филтрира у бубрезима, а од те количине 95% се ресорбује дуж бубрежних каналића, тако да од укупне количине од 84 ммол остаје 4 ммола који се појављују у дефинитивној мокраћи.

Не постоји једноставан, брз и прецизан лабораторијски метод за процену укупне количине магнезијума у телу. Процена статуса магнезијума је тешка јер је он најзаступљенији у ћелијама и костима. Најчешће коришћени и широко доступан метод је мерење серумске концентрације магнезијума, иако нивои магнезијума у серуму показују мало корелације са укупним телесним магнезијумом. Неки стручњаци сматрају да је тест толеранције (којим се мери магнезијум у мокраћи након дате инфузије раствора са магнезијумом) најбољи метод за процену статуса магнезијума код одраслих. Међутим, да би се свеобухватно проценио статус магнезијума, осим лабораторијских тестова неопходна је и клиничка процена.

Дефицит магнезијума у организму због нижег уноса путем хране ретко се јавља код иначе здравих људи, јер бубрези ограничавају излучивање овог минерала у мокраћи. Међутим, перманентно низак унос или прекомерни губици због одређених болести, хроничног алкохолизма, старости и/или употребе одређених лекова може довести до недостатка магнезијума. Рани знаци недостатка магнезијума укључују губитак апетита, мучнину, повраћање, умор и слабост. Када се дефицит погорша, могу се јавити утрнулост, подрхтавање, трзајеви и грчеви мишића, промене личности, абнормални срчани ритмови и коронарни спазми. Низак унос магнезијума током дужег временског периода повећава ризика од неких болести, као што су хипертензија и кардиоваскуларна болест, шећерна болест, остеопороза и мигрена.

Високи унос магнезијума путем хране не представља здравствени ризик код здравих особа, јер бубрези елиминишу вишак путем мокраће. Међутим, високе дозе магнезијума из прехрамбених суплемената или лекова често доводе до дијареје која може бити праћена мучнином и стомачним грчевима. Врло високе дозе лекова који садрже магнезијум, а користе се против затвора или за неутралисање вишка желудачне киселине, могу довести до симптома токсичности који укључују пад крвног притиска, мучнину, повраћање, ретенцију мокраће, прекид цревне пасаже, депресију и летаргију, а у даљем току и слабост мишића, отежано дисање, неправилан срчани рад и срчани застој. Ризик од токсичности магнезијума се повећава са оштећењем бубрежне функције и код старих особа, јер се у том случају смањује или губи способност уклањања вишка магнезијума из организма.

Бубрези имају кључну улогу у одржавању нормалне концентрације магнезијума у серуму, тако што у складу са потребама повећавају или смањују излучивање магнезијума мокраћом. Међутим, са погоршањем бубрежне функције компензаторни механизми постају недовољни и у четвртом стадијуму хроничне бубрежне слабости јавља се склоност ка хипермагнеземији, која се често манифестује тек у терминалном стадијуму када клиренс креатинина падне испод 10 мл/мин. Код болесника лечених хемодијализом и перитонеумском дијализом, нивои укупног и јонизованог магнезијума у серуму су благо повишени у односу на нормалне вредности и показало се да зависе од резидуалне бубрежне функције, од уноса лековима или храном и од елиминације дијализом. При коришћењу дијализата са концентрацијом магнезијума од 0.75 ммол/Л код болесника на хемодијализи и перитонеумској дијализи описана је блага хипермагнеземија, док коришћење нижих концентрација магнезијума у дијализату (0.5 или 0.25 ммол/Л) није било праћено конзистентним резултатима. То значи да ниво магнезијума може бити повишен због употребе лекова као што су антациди и лаксативи или високе концентрације магнезијума у дијализату, док се негативни баланс магнезијума може јавити услед ексцесивне употребе диуретика код предијализних болесника или у стањима која доводе до смањене апсорпције у цревима. Треба напоменути да повишена серумска концентрација укупног магнезијума код дијализних болесника не указује поуздано на преоптерећеност организма магнезијумом, али спроведена истраживања јонизованог магнезијума и других потенцијалних маркера такодје нису доказала њихову супериорност у идентификацији вишка магнезијума у организму.

Познато је да су кардиоваскуларне болести главни узрок смрти код болесника са хроничном бубрежном слабошћу и код болесника на дијализи, а калцификације крвних судова значајно доприносе повећаном кардиоваскуларном ризику. Стога су истраживачи прво проучавали улогу калцијума и фосфора у развоју срчаних и васкуларних калцификација, а тек последњих година је испитивана и улога магнезијума у модулирању кардиоваскуларних калцификација и преживљавању. Изгледа да магнезијум игра заштитну улогу у овим процесима путем сложених молекуларних механизама. Наиме, у спроведеним истраживањима низак ниво магнезијума је био повезан са вишом учесталошћу калцификација митралног залистка и са већом дебљином каротидних артерија. Болесници на хемодијализи са ниским нивоом магнезијума такодје су имали већу стопу смртности, а уводјење везивача фосфата који садрже магнезијум у терапију резултирало је успоравањем прогресије већ постојећих артеријских калцификација код ових болесника. Према томе, све више доказа указује да магнезијум може бити користан у односу на васкуларне калцификације и преживљавање болесника у завршном стадијуму хроничне бубрежне слабости.

Повезаност између магнезијума и минерално-коштаног метаболизма је у већој мери испитивана последњих година. Истраживачи су показали да је виши ниво магнезијума у серуму повезан са нижим нивоом паратхормона. Из ове повезаности је проистекла претпоставка да магнезијум може допринети остеомалацији и/или реналној остеодистрофији путем супресије лучења паратхормона. Међутим, много других фактора осим магнезијума утиче на ниво паратхормона, а многе од ових студија пате од озбиљних методолошких недостатака да би из њих могли да извучемо поуздане закључке. С друге стране, код људи који не пате од бубрежних болести доказана је повезаност дефицита магнезијума са губитком коштане масе и остеопорозом.

Повезаност магнезијума са хипертензијом и исхемијском срчаном болешћу је углавном испитивана у општој популацији. Резултати указују да повећани унос магнезијума , нарочито код особа са ниским излучивањем магнезијума у мокраћи, може смањити ризик од исхемијске срчане болести и спречити развој хипертензије. Међутим, до сада клиничка испитивања нису открила значајне антихипертензивне ефекте самих суплемената магнезијума, иако указују да магнезијум може појачати одговор на антихипертензивне лекове.

Дијабетес је најчешћи примарни узрок хроничне бубрежне слабости, а хипомагнеземија се појављује са учесталошћу од 14-48% код болесника са дијабетесом типа 2 у односу на 3-15% код особа без дијабетеса. Дефицит магнезијума је повезан са развојем болести, али и са тежином: нижи ниво магензијума доводи до бржег пропадања бубрежне функције код болесника са типом 2 дијабетеса. Корекција хипомагнеземије путем магнезијумских суплемената побољшава контролу гликемије и инсулински одговор код старих и дијабетичара који нису зависни од инсулина. Нижи ниво магнезијума у серуму може допринети настанку аритмија код дијабетичара тип 2, а додатак магнезијумских суплемената може пружити заштиту од коморских аритмија код ових болесника. Код болесника са нарушеном бубрежном функцијом услед дијабетесне нефропатије, хипомагнеземија је повезана са убрзаном прогресијом ка завршном стадијуму хроничне бубрежне слабости. Медјутим, да ли суплементација магнезијума може одложити почетак дијабетеса типа 2 или његове бубрежне компликације још увек је нејасно.

Замор и депресија спадају у најчешће симптоме повезане са дијализом. Замор се јавља чак код 60-97% болесника, а депресија са учесталошћу од 20% је много чешћа него у општој популацији. Нажалост, само мањина погодјених дијализних пацијената је дијагностикована и лечена. Базична истраживања су открила да је јон магнезијума укључен у путеве који су повезани са познатом патофизиологијом депресије, на тај начин да магензијум може водити побољшању симптома депресије. Једна почетна студија код болесника са хроничним умором који не болују од бубрежне слабости је заиста указала на ниске унутарћелијске концентрације магнезијума, а суплементација магнезијума је довела до одредјеног клиничког побољшања. Медјутим, за сада нема студија које испитују повезаност магнезијума са умором и депресијом код бубрежних болесника. С обзиром на мањак података о безбедности примене тренутно доступних антидепресива код болесника са хроничном бубрежном слабошћу, суплементација магнезијума  (под условом да се контролише ниво магнезијума у серуму) би могла постати безбедна терапијска опција код ових болесника.

Клиничка улога магнезијума у погледу користи и штете од виших или нижих серумских нивоа магнезијума наставља да привлачи све већу пажњу о чему сведочи и пораст броја радова о овој теми. Код болесника са хроничном бубрежном слабошћу, васкуларне калцификације, хипертензија, дијабетес и дијабетесна нефропатија су често присутна стања повезана са повећаном смртношћу. На све ове факторе потенцијално утиче магнезијум и постоји све више доказа о корисним ефектима магензијумских суплемената и благо повишеног нивоа магнезијума у серуму. Медјутим, потребне су нове студије које би дефинитивно потврдиле корисне ефекте додавања магнезијума у специфичним групама болесника. На пример, у једној таквој студији комбинација калцијум ацетата и магнезијум карбоната се показало једнако ефикасном и добро толерисаном као примена севеламер хидрохлорида у лечењу хиперфосфатемије код болесника на хемодијализи. Можда би оваква терапија хиперфосфатемије пружила могућност да се процене и други ефекти магензијума који су још недовољно проучени код бубрежних болесника и тиме довела до нових сазнања.

 

 

BOLESNICI O ČASOPISU

Prenosimo tekst o časopisu koji nam je poslao Boban Naumović:

Пацијент сам на дијализи пуних пет година и за то време сам променио три центра за дијализу. На различите начине стекао сам знања, за која сматрам да мора имати сваки пацијент на хемодијализи. И даље покушавам да своја сазнања употпуним користећи литературу, интернет, разговор са лекарима, сестрама, па и пацијентима. Значајан допринос мом образовању учинио је је часопис ,,Дијализа“. Низ занимљивих и важних тема скренули су ми пажњу, тако да сам часопис неколико пута, изнова, читао. Посебно су ми интересантни текстови: васкуларни приступ-приступ животу, гастроинтестиналне тегобе код дијализних болесника, материјал по  типу пацијената, артерио венска фистула, која је дијализа најбоља.
Теме које , у свом уводном тексту, намерава, или их је већ покренуо, главни уредник су такве да једва чекам следећи број. С обзиром на квалитет текстова и значај тема мислим да би часопис, по могућству, морао чешће да излази.

Сматрам да би квалитету а тиме и значају часописа допринели сачињени јеловници за исхрану пацијената, као и информације о саставу хране са посебним освртом на калијум, фосфор, гвожђе и калцијум. Требало би покренути кампању око лекова који неутралишу фосфор,

а нису на бази калцијума. Велики проблем нама пацијентима чини повишени фосфор, који се код нас неутралише, као што знате, калцијумкарбонатом, а то, са друге стране, доводи болеснике у опасност повећаног калцијума. Постоје ефикаснији и мање штетни лекови, али се код нас не могу набавити, а у иностранству су јако скупи. Битан фактор у процесу дијализе представља одређивање тзв. суве телесне тежине. Погрешно одређена СТТ може имати тешке последице, па се тема апарата за одређивање количине течности у организму мора посебно обрадити, а с’ тим у вези набавка БЦМ апарата. Чињеница је да их ретко који центар за дијализу поседује. Сдушно подржавам измену Правилника о дијализи, а нарочито у делу који се односи на број ХДФ апарата у болницама.

Поздравља вас и жели успех у даљем раду

Слободан Наумовић

пацијент на дијализи у КБЦ ,,Др Драгиша Мишовић“

INTERVJU SA MILANOM RADOVIĆEM

U drugom broju časopisa dijaliza objavili smo vrlo važan intervju o vodi za hemodijalizu.

Ovde prenosimo intervju u celini.

Разговор с поводом: Др Милан Радовић

Проблеми са бактериолошком контролом воде за хемодијализу

Поштовани читаоци, у вези разјашњења свих недоумица које постоје и код пацијената и код стручне јавности, а у вези метода и начина микробиолошке провере (контролисања) воде за хемодијализу, обратили смо се на праву адресу. Др Милан Радовић је шеф одсека за санитарну микробиологију Института за јавно здравље „Др Милан Јовановић Батут“ у Београду, главни је оцењивач Акредитационог тела Србије за све лабораторије у нашој држави, дакле, најмеродавнија особа за питања квалитета воде којом се дијализирамо у нашим дијализним центрима.
„Дијализа“ часопис: Поштовани докторе Радовићу, пре свега, хвала Вам што сте у овој предновогодишњој гужви и свакодневним обавезама нашли мало времена да нам појасните ситуацију са квалитетом воде за хемодијализу. Од неколико наших доктора добили смо препоруку да сте Ви најкомпетентнија особа за разговор на ову тему, јер наши лекари су интернисти, нефролози, а за ове тeме ипак је главни микробиолог, зар не?
Др Милан Радовић: Да, хвала и Вама на позиву, када су пацијенти у питању сви морамо наћи времена за сва њихова питања и недоумице, јер како се оно каже: „пацијенти су у центру нашег здравственог система“, а сви ми остали смо ту да помогнемо, колико можемо. Што се тиче, микробиологије, јесте, ми смо задужени за квалитет и бактериолошку исправност воде за хемодијализу, али резултате мора тумачити и на основу њих доносити одлуке, увек и само лекар који одговара за целокупни дијализни третман пацијената у неком центру или болници. Тек на основу познавања целокупне ситуације са постројењима за припрему воде за хемодијализу, као и са резултатима рада особља које користи или одржава те дијализне апарате, лекар, начелник центра, може доносити поуздане одлуке које се тичу безбедности пацијената.
„Дијализа“ часопис: Када смо већ код безбедности у центрима за дијализу, мало је познато да су такозване клиничке или техничке компликације са којима се сестре и доктори боре на свакој хемодијализи, мањи проблем. Они те интервенције и тај свој ангажман око њих често истичу као важан аспект свога рада и самог процеса хемодијализе, али то је у суштини, мањи проблем. Мањи проблем, у смислу опште безбедности. Једино, од чега би дијализни лекари заиста требали да страхују јесте: неисправна вода за хемодијализу. Реците нам докторе Радовићу, да ли страхују, и да ли имају разлога да страхују, и они и сви ми заједно?
Др Милан Радовић: Тако је. Једине компликације на хемодијализи које потенцијално могу имати катастрофалан ефекат јесу неисправности везане за квалитет воде за хемодијализу. То је због масовности ефеката. Вода за хемодијализу представља медијум и начин елиминације штетних материја из крви пацијента. Све друге дијализне компликације су појединачне или максимално се могу јавити код неке групе пацијената, али неисправност воде за хемодијализу доводи до масовног, нежељеног исхода, код свих пацијената у том центру. Тако да је једини лек: превентива.
„Дијализа“ часопис: Превентива је увек важнија од терапије, или би бар требала да буде, али на шта тачно мислите кад кажете превентива, а разговарамо о микробиолошкој исправности воде за хемодијализу. Мислите на значај редовног занављања филтера и другог потрошног материјала у постројењима реверзне осмозе и на значај редовног чишћења и дезинфекције тих уређаја?
Др Милан Радовић: Да и то је све битно, и све се то подразумева, али један други аспект сам желео да нагласим, када је у питању превентива. Наиме, лекарима, начелницима центара за дијализу, је највећи проблем што свакога дана, ујутро, они морају донети одлуку да ли ће тај дан хемодијализе бити вршене или неће, дакле одлуке морају донети ујутро и одмах, а резултати на основу којих они доносе те одлуке су стари најмање 7-10 дана! Најмање! И тако је свуда, јер, другачије не може бити због наших лабораторијских метода. За издавање налаза о микробиолошкој исправности воде за хемодијализу нама треба најмање 7 дана, па када надлежни лекар добије те налазе, ако нису били у реду, онда је већ касно, јер се тим налазом само потврдио проблем који се већ и клинички испољио, код пацијената. Дакле, једино редовно праћење тренда (графикона) садржаја бактерија у води за хемодијализу може доктору бити основа за одлучивање о наставку раду центра и апаратуре у њему. Ако он није имао никакав новонастали догађај или инцидент, и ако су претходни резултати били у циљним границама, онда му је лакше да претпостави да тог конкретног јутра може наставити са досадашњим радом и да очекује да је био у праву, а резултат ће добити, кажем тек за 7-10 дана.
„Дијализа“ часопис: Заиста, звучи обеспокојавајуће. Значи, сви микробиолошки резултати о води за ХД су у моменту добијања већ застарели. Да ли то значи да доктори могу реаговати само на основу сумњи, и ко ће се онда усудити да заустави хемодијализе, ако нема јасан доказ да је вода неисправна?
Др Милан Радовић: Не брините, није баш све тако непоуздано. Наиме, резултати ендотоксинских испитивања се могу добити веома брзо, за пар сати, и то су веома поуздани, LAL тестови (кинетички-турбидиметријски), који детектују излучевине бактерија, њихове ендотоксине. Лекари увек могу тражити хитну контролу дијализне течности на ендотоксине и одмах знати стање ствари у реалном времену. Такође и микробиолошка лабораторија је дужна да већ након првих пар дана јави ако примети неки значајнији пораст бактерија, дакле и пре издавања коначног резултата.
„Дијализа“ часопис: Кад смо већ код резултата, изгледа да ту и јесте проблем. Резултати су скоро увек одлични, а пацијенти добију тегобе, па су неки дијализни центри били и комплетно затварани, али су им резултати били увек одлични. Оно што ми знамо, јесте да је било инцидентних ситуација у дијализним центрима у Крушевцу, у Ћуприји, у „Др Драгиши Мишовићу“, у Пожаревцу, у Републици Српској, у Фресениусу у Градишци, итд, итд. Ружне вести се брзо сазнају. Скоро сваки пут су пацијенти били животно угрожени, а по резултатима микробиолошких испитивања, у води за хемодијализу обично се не нађе ништа спорно. Зашто је то тако?
Др Милан Радовић: Знате шта, ако радите по погрешном Правилнику, погрешним методама, на погрешан начин, не можете ни очекивати исправне или тачне резултате. Најмање 3 фазе су погрешне и морају се мењати. Први корак је узорковање и транспорт узорака. То мора да ради професионалац, дакле особа обучена за то, да под потпуно стерилним условима, са стерилним мантилом и хируршком маском (као да улази у операциону салу) приђе местима узорковања, да их очисти, да пусти одређену количину течности и да на стерилан начин узме довољно велику количину узорка, око пола литра течности, коју ће што пре доставити у заштићеним контејнерима, са ледом около, у микробиолошку лабораторију. То је прво место, где се праве грешке.

Dr Milan Radović i prim dr Ljubinko Todorović Beograd, 22.12.2015. godine Foto: Ljubinko Todorović

Dr Milan Radović i prim dr Ljubinko Todorović
Beograd, 22.12.2015. godine
Foto: Ljubinko Todorović

Dr Milan Radović Beograd, 22.12.2015. godine Foto: Ljubinko Todorović

Dr Milan Radović
Beograd, 22.12.2015. godine
Foto: Ljubinko Todorović

„Дијализа“ часопис: Да ли је истина да се у просторији где се врши узорковање морају искључити и клима уређаји да се не би у узорак убациле неке друге бактерије из спољне средине?
Др Милан Радовић: Тачно је. Али, то није све. Постоји јасно прописана процедура, са илустрацијама и протоколом којег се узоркивач мора придржавати. Али, да се сада вратимо на микробиолошку лабораторију, где је узорак у међувремену допремљен.
„Дијализа“ часопис: Знамо већ, подлоге које се користе за засејавање тог узорка нису адекватне? О томе нам је на предавањима већ говорио Др Вељанчић.
Др Милан Радовић: Пре него што дођемо до подлога дозволите ми да вам објасним да се узорак воде прво мора подврћи такозваној „мембранској филтрацији“. Зашто? Зато што у води која је већ пречишћена за дијализу има јако мало бактерија, па се оне морају скупити из много већег узорка (најмање пола литра) филтрирањем тог узорка кроз 0,45 микронске филтере, па се тек онда засејавају на подлогу. Та мембранска филтрација се мора вршити у специјалној комори, која садржи ултрафилтере за ваздух, како не би бактерије из околине продрле у узорак и контаминирале га. Нажалост, у многим нашим лабораторијама та „мембранска филтрација“ се не ради, било зато што им те коморе не функционишу, неисправне су, из разноразних разлога, а онда се засеје нефилтрирани узорак у коме се најчешће не нађе ништа.
Даље сте у праву, наше лабораторије најчешће не користе подлоге које су препоручене у нефролошким стручним часописима и правилницима. Али, и да су користили оне препоручене, опет треба нагласити да и само чување, односно припрема, тих подлога, све утиче на коначни резултат.
„Дијализа“ часопис: Обзиром да је је „Дијализа“ веома читана у свим нашим дијализним центрима, дајте да свима наведемо како се тачно зову те подлоге које се морају користити за доказивање бактерија у води за хемодијализу.
Др Милан Радовић: Још 2008. године, ја сам имао част да по овом питању сарађујем са нефролозима из ВМА, и из Фресениуса, посебно са поменутим доктором Вељанчићем. Тада сам се и упознао са тим препорукама из Европског водича за најбољу дијализну праксу (EBPG). У тим препорукама сасвим исправно стоји да методе наведене у Фармакопеји нису подобне за контролу воде за хемодијализу, него су потребне много сензитивније методе. Осим неопходности мембранске филтрације, тамо су јасно препоручене слабо-нутријентне подлоге. Шта то значи? Видите, мало је бактерија које могу преживети све оне филтрације у постројењима реверзне осмозе, па још опстати у бешавним цевима, у мраку, на 20 степени Целзијуса, без икакве храњиве материје у тој води око њих. Међутим, такве бактерије постоје и то нам се ипак дешава. Али, да бисмо ми микробиолози доказали те бактерије, ми морамо користити специјалне „слабохрањиве“ подлоге, као што је нпр. R2А подлога, затим морамо им продужити време инкубације (праћења раста) на пуних 7 дана, на свега 22±2 оC, па тек онда пребројати број бактерија, односно очитати узорак.
„Дијализа“ часопис: А прича се да наше званичне лабораторије користе неке обичне подлоге (које им служе и за доказивање бактерија из крви, урина и других течности) плус се још позову на стандарде из Правилника о води за пиће и такве налазе ладно потписују, као: све је исправно. После се испостави да цела смена пацијената добије пирогену реакцију одмах по укључењу и центар се затвара, а пацијенти се расељавају у околне дијализне центре, док се не открије узрок, а узрок се очигледно на такав начин и не може открити.
Др Милан Радовић: Слажем се са вама да у нашој домаћој регулативи није јасно назначено које методе и које стандарде треба користити када је у питању контрола воде за хемодијализу, али ако већ имамо европске Правилнике и Водиче, а на крају видели смо и оригиналне налазе из овлашћене немачке лабораторије која ради за централу Фресениуса у Немачкој, онда мислим да није био проблем да и ми овде у Србији, усвојимо те методе и радимо по њима.
„Дијализа“ часопис: Пошто сте званични контролор и оцењивач свих лабораторија у Србији, реците нам сада искрено, колико имамо у нашој држави лабораторија које могу контролисати воду на исправан начин? Тачније, да ли иједна наша лабораторија користи R2А подлогу?
Др Милан Радовић: Па, користи. Ето, на пример, знам да у ВМА користе баш ту подлогу и све наведене EBPG стандарде, а такође и ми у „Батуту“ имамо ту методу, као и све остале неопходне технике за комплетно испитивање воде за хемодијализу, по захтеву наручиоца услуге. Али, наручилац мора знати шта жели и то нам мора навести. То је све.
„Дијализа“ часопис: Имали смо прилику да видимо налазе из Завода за превентивну медицину ВМА. Они осим R2А подлоге за раст бактерија из водотокова, увек контролишу и присуство соја Pseudomonas, и врше контролу постојања гљивица и плесни. Да ли се за то користе друге подлоге?
Др Милан Радовић: Да. Бактерије из рода Pseudomonas су у дијализним водотоковима посебно проскрибоване као непожељне и за њих важи правило да, када се говори о њиховом броју, само нула је исправан резултат, то јест не сме да их буде уопште. За њихово доказивање користи се Cetrimid agar, 48 сати, на 36 оC, после мембранске филтрације, наравно. А за гљивице и плесни препоручена подлога је Malt extract agar, 7 дана на 22±2 оC, после мембранске филтрације, такође. Појава гљивица или плесни знак је неодржавања хигијене у систему за припрему воде за дијализу.
„Дијализа“ часопис: У којој мери се налази бактериолошког испитивања поклапају са налазима испитивања бактеријских ендотоксина, и колико често је потребно вршити те контроле?
Др Милан Радовић: Ниво детектованих ендотоксина не мора и најчешће и нема директну везу са бројем бактеријсклих колонија, јер, многе од бактерија из водотокова немају изражену ендотоксинску активност. Таква је и поменута врста Pseudomonas aeruginosa. Налаз ендотоксина може бити скоро нормалан, а да број колонија Pseudomonasa буде на стотине. То наравно, додатно отежава тумачење резултата, али најчешће је код нас пораст нивоа ендотоксина везан за темељиту дезинфекцију система, јер се онда због распадања бактерија детектује пораст нивоа ендотоксина. Зато се контроле не врше после, него пре редовне дезинфекције система, а обично је довољно једном месечно. По потреби, контроле могу бити и чешће.
„Дијализа“ часопис: Кад погледате прописе за градску воду, која се конзумира у количини од око 1,5 литара дневно, па је у тој води дозвољено да буде и до 100 бактерија у једном мл, јер та вода ипак пролази кроз желудац, где киселина побије све бактерије, па онда из црева иде у јетру, па тек онда у крв, за разлику дакле од такве ситуације код здравих људи, дијализни пацијенти имају много горе услове. Вода из дијализне течности је у директном контакту са крвљу дијализног пацијента и то у огромној количини од 360 – 600 литара недељно, а нема никаквих баријера, типа желудац, јетра и слично, и опет је по стандардима дозвољено да буде до 100 бактеријских клолонија у једном мл? Да ли је такав стандард нормалан? На једном предавању нам је Др Вељанчић рекао да на доношење ових прописа и стандарда велики утицај имају и дијализне фирме, произвођачи постројења за припрему воде за хемодијализу, јер не могу испунити те стандарде, па би им многи дијализни центри у свету морали бити затворени, ако би се увели строжији критеријуми.
Др Милан Радовић: То не знам, то морате видети са нефролозима. Али, оно што знам јесте да су и они сад увели нови стандард, а то је „ултра-чиста вода за хемодијализу“ која мора да испуни много оштрије критеријуме. Нпр. ултра-чиста вода за хемодијализу мора имати мање од 0,1 бактеријских колонија на милилитар, а мање од 0,03 ендотоксинске (IU) јединице на мл, што је ипак строжији критеријум. Стандардна вода за хемодијализу јесте имала критеријуме какве сте навели, али се таква вода не би ни смела користити за хемодијафилтрацију или за хемодијализе на високопропусним дијализним мембранама.
„Дијализа“ часопис: Ако је дозвољено да буде 0,1 колонија на мл, то је значи 1 бактерија у 10 мл, а 10 бактерија у 100 мл, да ли то заиста може бити нормално за хемодијализу? За течност која се, код хемодијафилтрације, директно инфундира у крв пацијента? Слажете ли се да и такав „мањи“ број бактерија такође има штетне ефекте на организам дијализног пацијента?
Др Милан Радовић: : Ја нисам клиничар, тако да ће те то око ефеката видети са њима. Али, оно што сам ја научио сарађујући са нефролозима, јесте да сада фирме произвођачи дијализних апарата имају обавезу да гарантују практично стерилну инфузијску дијализну течност са 0,0 (нула) бактеријских колонија/мл и мање од 0,01 ендотоксинских ИУ/мл, али је проблем што је то далеко испод границе мерљивости на доступним тестовима. По Фармакопеји потпуно стерилна дијализна течност, за инфузију, треба да има  <10-6 бактеријских колонија по 1 мл, или < 1 колоније na 1000 Литара и мање од 0,01 ИУ/мл ендотоксина тј. далеко испод границе мерљивости постојећим техникама за CFU и ендотоксине, онда се овакви критеријуми микробиолошке исправности не могу проверити уобичајеним методама и техникама, него се сам произвођач обавезује да осигура чистоћу производене инфузијске течности наведених захтева, из дијализне течности специфицираног квалитета, и да то гарантује током одређеног времена или броја третмана.

„Дијализа“ часопис: Укратко, то значи да су пацијенти који се дијализирају на апаратима са 2 ултрафилтера потпуно безбедни, ако се ти филтери редовно мењају?
Др Милан Радовић: Да, али не заборавите да ми сада говоримо само о бактериолошкој или микробиолошкој исправности воде за хемодијализу, а та вода се мора подвргавати и физичко-хемијским контролама, на пример свакодневно се мора контролисати на Хлориде, Натријум, Калцијум, Калијум и Хлорамине, а периодично и на Алуминијум, Бакар, Олово, Хром, Антимон, Арсен, Баријум, Берилијум, Кадмијум, Флуорид, Живу, Нитрате, Селен, Сребро, Сулфате, Талијум и Цинк. Али, то већ није посао микробиолога, па ћете о тим питањима потражити меродавног саговорника. ја бих се ограничио само на микробиолошку контролу воде за хемодијализу.
„Дијализа“ часопис: Ако дозволите, на крају да резимирамо, најчешће грешке у контроли воде за хемодијализу су следеће: погрешно узорковање и транспорт, неспровођење мембранске филтрације, кориштење неадекватних подлога и времена инкубације, нетачна евалуација и примена погрешних Правилника и Стандарда, који се не односе на воду за хемодијализу? То је то?
Хвала вам још једном на овом исцрпним и детаљним обавештењима и желимо Вам срећне Божићне и Новогодишње празнике.
Др Милан Радовић: Да, то би било то. Хвала и вама, свим дијализним пацијентима желим све најбоље у даљем лечењу, као и у животу уопште, пуно среће и успеха.