У потрази за оптималном тежином
Др Зоран Паунић – рођен је у Београду, где је завршио и Медицински факултет, специјализацију из интерне медицине и магистарске студије. Субспецијализацију из нефрологије је завршио на Војномедицинској академији у Београду.
Од 1986. до 1988. године је радио као лекар у Заводу за ендемску нефропатију у Лазаревцу. Затим је десет година радио у Институту за бубрежне болести КБЦ “Звездара”, а од 1998. до 2008. године у Клиници за нефрологију Војномедицинске Академије. Од 2004. до 2008. године је био Начелник Одељења за перитонеалну дијализу ове Клинике. Од 2008. године ради у Специјалној болници за хемодијализу Fresenius Medical Care Beograd
Од почетка примене хемодијализе је било јасно да је један од њених главних задатака елиминација вишка воде код болесника којима су бубрези отказали, јер ће у противном доћи до едема плућа или нерегулисане и тешко излечиве хипертензије или других кардиоваскуларних компликација.
Показало се, са друге стране, да и хиповолемије, нарочито када се понављају, узроковане претераном ултрафилтрацијом на дијализи, доводе до бројних компликација: грчева, хипотензије, мучнине, повраћања, смањења протока крви кроз велика васкуларна „корита“ у организму (срце, мозак, бубрег) и последичног оштећења ових органа (код бубрега до смањења диурезе), тромбозе васкуларног приступа (АВ фистуле или графта), као и слабијег квалитета живота.
Зато је одмах било јасно да је неопходно увести концепт такозване „суве“ тежине, који подразумева да људи на хемодијализи између две дијализе буду без потребе да пију лекове за хипертензију и да се при томе осећају добро и буду потпуно рехабилитовани. У пракси, ово се остварује по типу „покушаја и грешке“ – односно, пацијенту на дијализи се према процени лекара тежина током дијализе редукује све док се не јаве грчеви или неки други знаци мањка течности у циркулацији, па се затим та тежина полако подиже, све док се пацијент не буде осећао сасвим добро и без грчева.
Код здравог човека, у стабилном општем стању, течност у организму је распоређена у неколико одељака који се одржавају унутар доста уских граница.
У табели бр 1. приказана је процентуална количина воде у људском телу:
Табела 1. Распоред и релативна количина воде у људском телу
| ОДЕЉАК |
УКУПНА ВОДА |
% учешћа воде у телесној тежини |
|
|
Мушки |
Женски |
| Унутарћелијска вода (ИЦВ) |
55% |
33 |
27.5 |
| Ванћелијска вода (EЦВ) |
45% |
27 |
22.5 |
| Међућелијска вода |
20 |
12 |
10 |
| Плазма |
7,5 |
4,5 |
3,75 |
| Кости |
7,5 |
4,5 |
3,75 |
| Везивно ткиво |
7,5 |
4,5 |
3,75 |
| Трансћелиска вода * |
2,5 |
1,5 |
1,25 |
| Укупна вода у организму |
100% |
60 |
50 |
Преузето из: Jaeger JQ, Mehta RL. Assessment of dry weight in hemodialysis: an overview. J Am Soc Nephrol.1999;10(2):392-403.
* Трансћелијска вода: у тзв. „трећим просторима“: плућној, срчаној и трбушној марамици, зглобна течност, очна водица итд.
Прецизна процена нечијег стања волемије зависи од познавања 3 фактора:
1) нормалног капацитета појединих телесних одељака – једноставније речено познавања нормалног односа воде ван ћелија и оне у ћелијама за одређену особу;
2) актуелне количине течности у сваком одељку и
3) количине соли (Натријума) који утиче на прелажење течности из једног у други одељак и на интердијализни добитак у тежини.
У Табели 1 видимо да је, уопштено, нормалан однос ЕЦВ и ИЦВ око 0,8. Ипак, овај однос се мења према узрасту и полу, па варира од 1,1 код беба и особа преко 80 година живота, до 0,7 код младића млађих од 18 година.
И док је количина унутарћелијске течности углавном стабилна и непроменљива, дотле се распоред ванћелијске течности (ЕЦВ) мења и у зависности од количине масти и мишића које имамо. Тако рецимо, сваки килограм мишића садржи око 0,7 килограма воде, док 1 килограм масног ткива има тек око 0,2 килограма воде. Због тога је и укупна количина воде нешто већа код мушкараца него код жена (Табела 1).
Даље, ако се због слабије исхране (на пример, код неке акутне или теже болести) изгуби 1кг мишића, то значи да та особа сада има 760 милилитара воде вишка. Али, уколико се 1 кг мишића, замени (услед физичке неактивности) килограмом масног ткива, то значи да та особа сада има 560 милилитара воде вишка.
Чак и код претходно стабилних болесника, којима се овај састав не мења често, свака тежа акутна болест (на пример грип, проливи итд) која узрокује губитак апетита, доводи до промене овог састава па је о томе важно водити рачуна, како не би дошло до грешке у одређивању „суве“ тежине.
Уколико се све ово не препозна, прети опасност задржавање вишка течности после дијализе, и обрнуто, њеног мањка са свим наведеним компликацијама.
И на крају, поставља се питање – Шта радити?
Прво и основно, потребна је стална и пажљива процена нечијег општег стања и „генералне слике“ здравља: – код стабилних болесника детаљан лекарски преглед треба урадити барем 1 месечно, а код оних који лако добијају на тежини, или супротно од тога – имају слаб апетит и лако губе на тежини – бар једном недељно. Дакле, од пажљиво узете анамнезе, преко редовног мерења и записивања крвног притиска барем 3 пута недељно ван дијализе, до прегледа у смислу присуства периферних едема, аускултације плућа, прегледа јетре и сл. Напомињемо да је појава тестастих отока потколеница знак веома велике хиперволемије – када пацијент има бар 3-4 литра вишка воде. Са друге стране, она није ни довољно специфична, јер се може јавити и код срчане слабости и тешке потхрањености (због мањка албумина у крви).
Посебно је важно нагласити значај мерења крвног притиска, нарочито код пацијената на дијализи који не мокре: скоро у сваком случају погоршања хипертензије, у основи је проблем вишка воде и то у дужем временском периоду. Ту се често срећемо са неверицом неких болесника да ће се хипертензија регулисати редукцијом тежине, јер се резултати те интервенције понекад морају чекати и до 6 недеља. Овде се ради о тзв. „lag“ феномену (одложеном дејству), који настаје због дуготрајног депоновања натријума у зидове крвних судова код ових болесника, па је потребно време да се он одатле ангажује и вишекратним дијализама елиминише, а еластичност артерија колико-толико поврати.
Убедљив доказ да су дијализа и редукција суве тежине у основи хипертензије и код болесника за које се мислило да је механизам други (хормонски- тзв. ренински, или услед хиперактивности симпатикуса), јесу пацијенти из познатог места Тасина, у Француској, где дијализе трају дуго и где се оваквим режимом постиже да само 2% болесника има потребу да узима лекове за хипертензију.
Уколико постоје могућности, свакако треба урадити и допунске прегледе који ће моћи да дају још података: ултразвучни преглед стомака и мерење ширине доње шупље вене (најбоље пола сата после дијализе – ако је њен дијаметар већи од 11 mm/m2 телесне површине, пацијент има хиперволемију и потребна је редукција тежине, и обрнуто, ако је тај дијаметар мањи од 8 mm/m2, потребна је корекција суве тежине „навише“), као и одређивање телесног састава биоимпедантном спектроскопијом. Ове методе никако нису замена за преглед и клиничку процену стања волемије код одређеног болесника, али могу да дају важне додатне информације и да помогну у свакој нејасној ситуацији.
Развој медицине и медицинске технологије, омогућили су да данас не говоримо више о „сувој“ тежини пацијента на хемодијализи, него о оптималној: за пацијенте који добро толеришу ултрафилтрацију, та оптимална тежина може бити и до 1,1 литра мања од оне коју је као „нормалну“ тежину показало мерење биоимпедантном спектроскопијом. За хемодинамски нестабилне пацијенте, са коронарном болешћу или периферном васкуларном болешћу, често се задаје да ова тежина буде мало изнад измерене „нормалне“, а никако не знатно испод ње. За оне пацијенте који добро мокре (преко 0,5 литра дневно) или који су тек почели лечење дијализом, такође, ова тежина на крају дијализе може бити и мало већа од „нормалне“. Наравно, ако се ради о хипертензивним болесницима, са превеликом волемијом, та се тежина редукује, али постепено и према њиховим индивидуалним карактеристикама.
Када на основу детаљног прегледа и уз коришћење ове новије медицинске технологије одредимо прецизно и сигурно нечији телесни састав и количину воде коју има, а узимајући у обзир и његово опште стање, придружене болести, дијализни стаж и резидуалну диурезу, планирамо заједно и која је његова оптимална тежина.
Веома је важно да пацијент на дијализи активно учествује у свом лечењу и да схвати зашто се препоручује одређена корекција његове тежине, у било ком смеру. Активно учешће у лечењу побољшава и квалитет лечења, као и квалитет живота болесника.
Mr sc. med. Dr Зоран Паунић
Нефролог, Специјална болница за хемодијализу „Fresenius Medical Care“ Београд
