Saveti za bolesnike

Značaj β2 mikroglobulina kod dijaliznih bolesnika

Значај β2 микроглобулина код дијализних болесника

Miloš

М. Митровић

Клиничко одељење за нефрологију и поремећаје метаболизма ‘Проф. др Василије Јовановић’, Београд

 

Шта је β2 микроглобулин?

Бета2 микроглобулин представља део молекула који се налази на површини највећег броја ћелија људског организма и чија је главна улога да прикаже имунском систему  могуће инфективне и токсичне чиниоце који нападају  саму ћелију. Поред β2 микроглобулина, у саставу овог молекула постоје и три алфа молекула. У случају  недостатка β2 микроглобулина, губи се способност овог молекула који не може да обавља своју функцију уобичајено и самим тим имунски одговор је немогућ, те оваква стања нису компатибилна са животом.  У стању нормалног животног циклуса ћелија здравог организма,  дневно се ослободи у циркулацију 2-4 мг/кг β2 микроглобулина, са полуживотом од око 2.5х. Сав микроглобулин се излучује и разградјује у бубрезима за шта је потребна нормална функција бубрега.

Уобичајна концентрација β2 микроглобулина у серуму код здравих особа износи од 1-3 мг/Л. Концентрације у серуму могу расти у случају његове повећане производње или смањеног уклањања из организма. Бројна су стања где вредности β2 микроглобулина расту а највећи значај има у дијагностици и праћењу напредовања хематолошких тумора попут мултиплог мијелома, лимфома или хроничне лимфоцитне леукемије, где ниво овог молекула расте на рачун повећаног стварања молекула. Код одређених хематолошких малигнитета, попут Waldenström макроглобулинемије, његов ниво у серуму је битан показатељ прогнозе болести, с` обзиром да особе које имају ниво β2 микроглобулина у серуму испод 4мг/Л, имају значајно боље преживљавање. Повишена вредност β2 микроглобулина се констатује и код инфекције ХИВ вирусом, као и код реуматолошких обољења попут реуматоидног артритиса, анкилозирајућег спондилитиса или саркоидозе, где вредност серумског β2 микроглобулина расте под утицајем цитокина који стимулишу запаљење. Битно је истаћи да повишена вредност β2 микроглобулина не значи болест, односно ниска вредност не значи одсуство болести. Дијагноза болест се не може поставити само на основу вредност β2 микроглобулина. β2 микроглобулин може само помоћи у постављању сумње на одређено стање, односно касније служити у праћењу активности одређених стања након већ постављене дијагнозе.

Зашто је β2 микроглобулин повишен код бубрежних болесника?

Обзиром да се сав β2 микроглобулин из организма уклања путем бубрега, његова концентрација у серуму и урину може бити показатељ стања која погађају бубрег. У случају поремећаја који погађају проксимални тубул у коме се сав излучени β2 микроглобулин апсорбује, његова концентрација у урину ће порасти (уобичајно 0.01-0.03 мг/Л урина), те може бити рани показатељ обољења која погадјају овај део бубрега. Захваљујући овоме, у новије време β2 микроглобулин се све више користи као рани маркер оштећења бубрега у шећерној болести. У случају смањене бубрежне функције, његова конентрација у серуму ће расти, обзиром да се  ослобођени β2 микроглобулин са површина ћелија не одстрањује у потпуности из организма као што је случај у нормалној бубрежној функцији.   У почетним фазама бубрежне слабости, тај пораст концентрације није значајан, али код болесника у поодмаклим фазама болести, као и код болесника са терминалном бубрежном слабости, ниво β2 микроглобулина може расти изнад 100 мг/Л.

Последице повећане концетрације β2 микроглобулина

Како β2 микроглобулин има тенденцију да се везује за колаген тип И и ИИ, вишак β2 микроглобулина се таложи, у виду амилоидних фибрила, око и у самим зглобовима и у костима, а у случају високих концентрација и у срцу, поткожном ткиву, гастроинтестиналном тракту, плућима, јајницима. Сматра се да 100% особа које су лечене заменом бубрежне функције неким од облика дијализе у периоду дужем од 13 година, имају патолошко накупљање β2 микроглобулина у костима и зглобовима- стање које се назива амилоидоза везана за накупљање β2 микроглобулина. Једно од најчешћих стања узроковано накупљањем β2 микроглобулина, а са којим се болесници лечени хемодијализом срећу, јесте синдром карпалног тунела. Синдром карпалног тунела настаје као последица накупљања β2 амилоидних фибрила око тетива ручја у анатомски уском простору попут карпалног тунела, вршећи притисак на нерве и изазивајући тегобе по типу трњења и бола у шаци погођене руке, а накнадно и атрофије мишића шаке као последице денервације.

Осим карпалног тунела, накупљање β2 микроглобулина у костима бубрежних болесника доводи до њиховог слабљења, развоја коштаних цисти у регији испод хрскавица у већим зглобовима и повећава ризик од патолошких фрактура. Ретке су компликације накупљања β2 микроглобулина у унутрашњим органима, али су у прошлости описана стања попут срчаних аритмија или гастроинтестиналних крварења насталих као последица масивног накупљања β2 микроглобулинских фибрила.

Carpal

Превенција амилоидозе узроковане β2 микроглобулином

Иако су повишене концентрације β2 микроглобулина неминовност за боленсике са терминалном бубрежном слабошћу, постоји више фактора помоћу којих би могли да утичемо на ниво овог молекула у серуму и превенирамо његово накупљање у периферним ткивима. Најпре морамо пробати да разрешимо сва могућа стања упале код болесника, ефикасно излечимо могуће инфективне фокусе, а уколико постоји могућност, правовремено креирамо трајни васкуларни приступ, чиме избегавамо пласирање централног венског катетера и инфективне ризике које ова интервенција носи. Битан фактор је и квалитетна и апсолутно чиста вода за дијализу, без присуства инфективних чиниоца или ендотоксина. У прошлости, примена старих биоинкомпатибилних и “лоw-флуx” дијализних мембрана није омогућавала одстрањивање β2 микроглобулина из серума, али је и подстицала системски инфламаторни одговор и тиме стимулисала повећану синтезу β2 микроглобулина. Унапређење дијализне технологије, одабир нових, биокомпатибилних хемодијализних мембране које се користе и у нашој земљи, нових модалитета лечења попут “он-лине” хемодијалфилтрације, обезбеђују бољи клиренс β2 микроглобулина и смањују његову продукцију, узевши у обзиром нижи ниво проинфламаторних цитокина код болесника дијализираних на описани начин. У сваком случају, правовремена трансплантација, најефикаснији је начин превенције накупљања β2 микроглобулина.

Терапија амилоидозе услед накупљања β2 микроглобулина

Актуелне терапијске опције у лечењу манифестне амилоидозе повезане са накупљањем β2 микроглобулина нису претерано ефикасне, те се прича актуелно своди на сиптоматску терапију, примену локалних и системских аналгетика у циљу умањења бола. Болесници са синдромом карпалног тунела захтевају благовремену операцију да не би дошло до трајног уништења нерва и инвалидитета руку. Операција је релативно лака, у општој анестезији а ефикасна уколико се уради на време. У ретким случајевима се евентуално може покушати и са имуносупресивном терапијом, која би за циљ имала смањење стварања β2 микроглобулина. Свакако да је у лечењу болесника са израженим коштанозглобним променама или синдромом карпалног тунела, мултидисциплинарни приступ нефролога, ортопеда, неурохирурга и физијатра неопходан. Треба соменути и пиониске пројекте у смислу примене ласера у циљу разградње депозита β2 микроглобулина у зглобовима, као и примене специјалних „Lixelle“ адсорптивних додатака уз машине за дијалиизу, чији је задатак да додатно одстране β2 микроглобулин из серума, који за сада дају позитивне резултате. Ипак примена ових метода је још увек у експерименталној фази. У претклиничкој фази испитивања налазесе и пројекти чији је циљ да испитају ефикасност примене доксициклина и анти-β2 микроглобулинских антитела у превенцији периферног накупљања β2 микроглобулина.

Ипак треба бити оптимиста и уздати се у даљи развој дијализне технологије, која за један од примарних циљева има да обезбеди потпуну биокомпатибилност дијализног материјала и потпуно уклањање свих непожељних продуката метаболизма укључујући и β2 микроглобулин, чиме би се у потпуности разрешио проблем амилоидозе везане за накупљање β2 микроглобулина, скривене епидемије међу болесницима леченим методама замене бубрежне функције.

Живот је вечита борба – Крстић Бранислава

Живот је вечита борба

Често се запитам да ли је мој живот био и јесте баш онакав какав желим. Да ли је то успех или потпуни промашај? Живот је један и какав год да је, леп је. Треба га живети пуним плућима. Дивити се лепотама природе. Тежити нечем узвишеном. Желети најбоље за себе и своје ближње. Мене је живот и шибао и мазио како то бива код свакога, па тако је било и код мене. Било је у мом животу и успона и падова, живот ми је осцилирао и још увек је тако. Ваљда то тако иде с годинама. Сваког јутра кад се пробудим помислим у себи: „Добро је, освануо је још један дан још си ту“ Док сам била дете, била сам окружена мамином и татином пажњом, родитељи су ме пазили као мало воде на длану. Од кад знам за себе имала сам здравствених проблема, али опет понављам, родитељи су били поред мене, па сам и те проблеме лакше подносила. Одрасла сам, постала свој човек, родитељи су ме напустили и остала сам сама. Сама сам пролазиле кроз бриге и проблеме. И онда долази то сазнање које ће ми променити живот из корена, живот да, почели су моји проблеми са бубрезима. Почела је моја борба са апаратом за дијализу, три пута недељно. Одлазила сам на дијализу као да идем на извршење казне, али другог излаза није било. Сваки други дан за мене је био мучан, кад сам сазнала да морам да будем четири сата прикопчана на апарат, али кад се мора није ни тешко. Познавала сам пуно људи који су имали исти проблем као и ја, неки нажалост више нису међу живима, а неки се још увек боре са апаратом и хемодијализом јер им је то једино решење. Било би лепо када би сви људи на свету схватили какав је живот под апаратом за дијализу и помогли да се људи реше те машине; да завештају своје органе и некоме спасу живот. Ја сам имала срећу да видим светлост на крају тунела, да се после пет дугих година хемодијализе решим апарата и добијем нови бубрег. Људи који нису прошли тај пакао не знају какав је осећај кад се пробудиш из наркозе после трансплантације и помислиш; „Готово је са хемодијализом, од данас почиње нови живот“ Тако је било и код мене. Окренула сам нови лист свог живота. Дишем пуним плућима имам нови живот. Увек кад на телевизији видим како се политичари свађају око неких небитних проблема и нису ничим задовољни, сетим се људи који су везани за апарате и чекају један телефонски позив, наду, да је за њих пронађем одговарајући орган. Ја дишем пуним плућима већ двадесет година-двадесет година ме служи нови бубрег и живим као и сви други људи који су имали срећу да се реше неког великог здравственог проблема, а у мом случају то је добијање новог бубрега. Активно се бавим стоним тенисом, возим бицикл и сваки дан пређем по неколико километара. Користим сваки дан и трудим се максимално да извучем из њега. Прошлог лета сам тестирала себе што се тиче издржљивости, па сам ишла да берем јабуке. Ако успем, то ће се поновити и ове године. Волим у слободно време и да прочитам неку књигу,а бавим се и ручним радом. Могућности живота су безбројне. Путовања, забаве, прославе, само су неке од лепота живота и у њима треба максимално уживати. Искористити сваки секунд, минут, сваки делић живота на најбољи начин. Док сам ишла на хемодијализу, схватила сам шта значи изрека: „Здрав човек има хиљаду жеља, а болестан само једну: да оздрави.. Тада сам научила да то ценим и то траје и дан данас и волела бих да што дуже траје, да ме и даље служи бубрег. Свакодневно слушам на ТВ-у апел да се помогне људима, деци, да се донирају органи и од ваших најмилијих, да ти који су зависни од апарата виде и осете како је у ствари лепо живети. Немојмо се убијати и ратовати, него ако можемо, помозимо, јер никад се не зна, можда и Вама затреба помоћ. Зато будимо хумани и помозимо једни другима.

Крстић Бранислава

Moj život posle donacije bubrega sinu Stevanu

МОЈ ЖИВОТ ПОСЛЕ ДОНАЦИЈЕ БУБРЕГА СИНУ СТЕВАНУ

Рођен сам у Кикинди 1949 године где сам и радио. После завршеног школовања у Кикинди и Новом Саду као металуршки инжењер где сам и упознао супругу металуршког инжењера која је такође радила у ливници „Кикинда“ (ЛЖТК), а наставили смо после склопљене брачне заједнице да живимо у Кикинди.

1975 године родило нам се прво дете ћерка Гордана, а 1979 године родио нам се син Стеван са којим смо имали проблема који ће нас пратити читав живот. Проблеми са Стеваном захтевали су пуно више ангажовања нас родитеља, те је срећа да сам ја у то време завршавао ванредно Економски факултет и прешао у трговинску радну организацију где сам као руководилац у комерцијали имао много више могућности да се посветим Стевану и његовим проблемима.

Проблеми које Стеван није навео у свом есеју су се низали: Први проблем се појавио после Стеванове операције уретера у осмом месецу на Институту за мајку и дете, а по доласку у Кикинду преписано му је лечење по антибиограму али је код Стевана изазвао велике проблеме лек Негрем који изазива повраћање једном од хиљаду деце, а Стева је био то дете и једва су га спасли по повратку на Институт за мајку и дете.

Други већи проблем појавио се код Стевана када је већ било јасно да се морамо припремати и ја и супруга за давање бубрега, а проблем је био конвулзије настале због хипокалцемије а крајњи резултат ниског калцијума је слабо окоштавање и поремећај у десном куку.

Десни кук је изашао из лежишта и покушај хируршког захвата на Институту за мајку и дете није одрађен, јер је једна од машина заказала, те је Стеван пребачен на Бањицу а тамо нисам смео да потпишем за операцију јер су Стеванови резултати крвне слике били веома лоши.

Немајући куд потписао сам отпусну листу и узео Стевана са Бањице те га донео у Кикинду и у очају послушао савет моје мајке отишао код нашег рођака који је природно био надарен то се касније испоставило и успешан те је Стевану вратио кук на своје место. На првој контроли на Институту за мајку и дете професори Поповић и Пиштигњат су се чудили како су ови на Бањици добро урадили посао и ако је било врло ризично.

Питали су доктора Богдановића који је са Стевановим снимцима Стевановог кука дошао код њих, где сам присуствовао и ја и Стеван, како је могуће да тако добро одраде?. Тада је Стеван рекао да је њему то одрадио његов деда Паја и тако се завршила епизода са Стевановим куком.

Ми смо сво време прикупљали информације куд, како и шта да се организујемо како би решили Стеванов проблем. У међувремену Стеван је кренуо на дијализе 1989 године на Тиршовој клиници и његов физички заостатак у односу на осталу децу његових година био је врло приметан, те смо ми покушали и ван још увек постојеће Југославије да се ангажујемо и видимо шта можемо у свету да урадимо.

Испитивање у Београду на Заводу за трансфузију дошло се да сам ја потенцијални давалац бубрега, а провером у дечијој болници у Амштетену у Аустрији потврђено је моја могућност, као и Стеванове мајке. Проблем је био у величини мог бубрега и Стеванове физичке заосталости, те смо морали сачекати да се Стеван колико толико развије и стекну услови за трансплантацију.

Трансплантација је обављена 23 марта 1993. године уз ризик јер се на три поновљене анализе пред трансплантацију код мене појавило црвена крвна зрнца у мокраћи, слуз и беланчевине, али је трансплантација успела уз један покушај одбацивања бубрега, што је санирано.

Ја сам у свом животу релативно био здрав и нисам до тада имао никаквих проблема то јест налазе које сам поменуо као ни касније, а свој рад и каријеру сам наставио као да се ништа није догодило.

Каријера је до једног момента ишла узлазном путањом а сам мој рад је био свестран као и до трансплантације то јест радио сам како у фирми тако и на пољопривредним пословима, јер и ја и супруга потичемо из пољопривредних породица па смо тако радећи створили неки амбијент за лакши и мирнији живот и нама и деци у ова тешка времена.

Тако радећи успели смо да стабилизујемо нормалан живот за децу и нас и до пре десетак година ја нисам имао никаквих проблема, а тада су почели отоци на ногама, отежано дисање, повишен притисак и други проблеми. Ја сам се тада повукао у релативно мирнији живот уз пензију, коју смо добили и ја и супруга, као и Стеван који је радио у хуманитарној организацији коју сам основао, тако да сада користим лекова идем чешће на контроле и држим се терапија које ми се препишу.

После свега у мом животу што ми се догађало и са чиме сам се све сусретао, што није свакодневница у једном просечном животу ипак могу бити задовољан, јер сам и децу извео на пут и дочекао унучад од ћерке а надам се и од Стевана и сачувао брак и још увек сам на ногама.

 

Кикинда                                                                                            Поздрав

21.11.2016.                                                                                    Иван Зарић

picture-034p picture-008 picture-002p

АРТЕРИО ВЕНСКА ФИСТУЛА

dusica

пише Бранковић Душица

 

мед. сестра техничар

Служба хемодијализе Општа болница Бор

 

За добру дјализу је неопходно да артерио-венска фистула сазри, постане погодна за пункцију (тј. стекне адекватан проток, дебљину зида и пречник).Ту је најбоље поштовати правило шестице. Генерално зрела АВФ треба да има минимално 6 мм у пречнику, са видљивим ивицама када се стави повеска изнад ње, да буде на мање од 6 мм испод коже, да има крвни проток већи од 600 мл/мин, да јој се утврђује зрелост 4-6 недеља после оперативног формирања.

Физикални преглед је најбољи! Гледањем (инспекцијом) треба утврдити промене у односу на екстремитет са друге стране, боју коже и циркулацију крви, интегритет коже, оток, дренажу, величину крвног суда и подручје пункције, анеуризме, крвне подливе.  Палпацијом утврдити температурне промене (топлота означава могућу инфекцију а хладноћа смањено снабдевање крвљу), подрхтавање (палпирање се почиње од споја артерије и вене и лагано се смањује дуж вене). Промене се могу осетити на месту стенозе  (сужења крвног суда) као пулсирање. Палпацијом утврдити величину, дубину, пречник и ток АВФ. Проценити потенцијална места за пункцију. Аускултацијом (слушањем) послушати карактеристике шума (добро функционална фистула треба да има континуирани шум машине а стенозна може имати испрекидани пулсирајући шум који може бити високотонски или фијукав).

ПРОТОКОЛ ПУНКЦИЈЕ НОВЕ АВФ

Предуслови за пункцију АВФ су дозвола лекара, искусна и квалификована медицинска сестра. Када имамо дозволу лекара, квалификовану сестру, покушавамо да разговором умањимо страх код болесника од првог убода. За први убод најбоље је користити 17Г иглу. Ако болесник има катетер користите 1 лумен катетера а пласирајте 1 иглу у фистулу најмање 3 цм од оперативног реза (анастомозе). Када се пункција врши једном иглом најбоље је користити артеријску иглу. Разлог за то је ако дође до крварења крв неће бити крвном пумпом гурана натраг у иглу, хематом ће бити мањи. Тако је мањи ризик од комликација када се артеријска игла користи као прва игла. Едуковати пацијента шта може да осети приликом прве пункције и захтевајте да одмах пријави било који симптом (бол, крварење). Артеријска игла поставља се ка доводу или одводу крви а венска игла се увек поставља у правцу тока крви ка срцу. Правило је да места пункције буду око 3 цм од хируршког споја,да су фистулне игле међусобно удаљене 5 или више цм, да ново убодно место треба бити барем 5 мм удаљено од претходног а да се исто место може пунктирати тек после 2 недеље. Овални отвор оштрице фистулне игле, при пункцији, пенетрацији меких ткива и унутар крвног суда, треба бити све време окренут на доле, без икаквог ротирања. Угао под којим се фистулна игла уводи у нативни крвни суд АВ фистуле је око 20-35 степени а ако је питању вештачки крвни су односно графт, тај угао треба да буде 45 степени у односу на ниво коже. При продирању игле кроз кожу и поткожно ткиво, до крвног суда, палцем и кажипрстом једне руке се држи игла за пластична крилца а другом је понекад потребно фиксирати проксималну регију, ради лакшег пунктирања. Игле би требало напунити физиолошким раствором и оставити накачен шприц од 10 мл. Тако можемо аспирацијом најлакше да проверимо да ли се крв враћа а затим да убризгамо NaCl и да проверимо да ли ће доћи до цурења паравенозно. Све наведено важи ако нема неких посебних анатомских тешкоћа и ограничења, а у том случају специфичности пункције одобрава надлежни лекар. Подручје крвног приступа се никада и ничим не сме прекривати током дијализе. Оно мора све време бити видљиво. Коришћење ширих игала примењује се када обе фистулне игле буду функционисале најмање 3-6  хемодијализних третмана са прописаним протоком крви а без паравенског крварења , проблема при пунктирању, проблема са дотоком крви, екстремно негативног артеријског притиска, екстремно повишеног венског притиска, крварења поред игле током дијализе и продуженог крварења после дијализе. Тада се може размишљати и о уклањању катетера уколико га пацијент има.

ДЕЗИНФЕКЦИЈА УБОДНОГ МЕСТА

Дијализни пацијенти имају много више бактерија staphylococcus врста на својој кожи и у ноздрвама него општа популација. Особље често има већу стопу стафилококног клицоноштва. Најчешћи пут преноса јесте из носа на кожу па на крвни приступ и ето инфекције. Зато посебну пажњу треба посветити припреми коже пре пунктирања фистуле. Ако је у могућности пацијент треба да пре дијализе опере руку топлом водом и антибактеријским сапуном. Правилна техника припреме подручја пункције смањује стопу инфекција. Почети са брисањем места које се планира за убод стерилном газом натопљеном у дезинфекционо средство и брисати кружним покретима од центра ка периферији настојећи да се не прелази преко већ пребрисаног места. Кожу не треба додиривати после чишћења подручја.

АНЕСТЕЗИЈА МЕСТА ЗА ПУНКЦИЈУ ИГАЛА ЗА ХД

Страх од игле или бол при пласирању игала су реални проблеми за многе дијализне пацијенте. Различите опције се могу применити да би пункције биле што мање стресогене (интрадермални анестетици, локални спрејеви и креме). Пацијент има право да добије локални анестетик ако је то одобрено од стране нефролога.

Такође установа треба да понуди опцију самопунктирања пацијентима који су заинтересовани и способни за то. Едукацију о самопуктирању понудити на основу процене њиховог крвног приступа и њихове способности да то изведу.

КОМЛИКАЦИЈЕ

Васкуларни приступи захтевају посебну пажњу и негу да би се избегле компликације које могу довести до губитка васкуларног приступа (тромбоза), озбиљног угрожавања живота болесника (инфекција, пуцање анеуризме) као и смањења квалитета дијализног поступка (рециркулација).

Компликације васкуларних приступа су хематом, стеноза, тромбоза, анеуризма, инфекција, рециркулација и исхемија.

ХЕМАТОМ настаје приликом пунктирања фистуле, током дијализе (пуцања крвног суда) или након искључења (неадекватно држање фистуле).Превенције хематома значи пажљиво пунктирање фистуле, правилно држање убода након завршетка дијализе (уклонити иглу под углом пласирања и применити компресију са два прста 10-12 мин без проверавања) и адекватна хепаринизација. Крварење током третмана (цурење поред игле или стварање крвног подлива) јавља се када је ломљив зид крвног суда или је пробијен стражњи зид крвног суда. У том случају не окретати игле. Уколико дође до појаве хематома препоручити пацијенту да руку држи изнад нивоа срца, постави лед 20 мин затим 20 мин паузе и тако 24х. После применити топле компресије. Оставити фистулу да одмара. Код нових крвних фистула пустите фистулу да одмара док се оток не ресорбује. Ако фистула поново буде под хематомом  сестра треба о томе да обавести нефролога и не користи је док не добије даља упутства.

АНЕУРИЗМА представља проширење венског дела фистуле услед слабљења зида и сталног притиска крви на зид крвног суда. Превенција је да се при сваком пунктирању фистуле мења место убода како на венском тако и на артеријском делу фистуле, пажљиво пунктирање, правилно држање убода након дијализе.

ИНФЕКЦИЈА је компликација која представља запаљење коже или ткива око васкуларног приступа, најчешће изазвана бактеријама,и може довести до губљења фистуле, сепсе, крварења. Превенција инфекције подразумева адекватну негу фистуле, мере личне хигијене пацијената и мере дезинфекције пре сваког дијализног поступка односно пунктирања фистуле што предузимају здравствени радници.

СТЕНОЗА (Сужење) је најчешћа компликација. Знаци стенозе су: тромбозирање у систему вантелесне циркулације два или више пута месечно, сталан оток екстремитета на коме је крвни приступ, промене шума или треперења (постају пулсирајући), отежано пласирање игала, прскање крви у млазу током пункције, повишен венски притисак,екстремно низак артеријски притисак, смањена брзина крвне пумпе, немогућност постизања циљног протока крви, смањење УРР и Кт/В, рециркулација је повећана, продужено крварење након дијализе.

ТРОМБОЗА настаје услед поремећаја коагулабилности, ниског артеријског притиска, основне болести (дијабетес). Превенција тромбозе је адекватна хепаринизација , затим избегавати нагле падове крвног притиска током дијализе, избегавати лежање на руци са фистулом, избегавати ношење предмета преко подлактице са фистулом, избегавати стезање пункционог места (завој), избегавати мерење притиска на руци са АВФ, редовна нега АВФ мазањем препарата са хепарином.

РЕЦИРКУЛАЦИЈА је кружење крви унутар фистуле што доводи до смањења квалитета дијализе с обзиром да се пречишћава већ пречишћена крв која кружи кроз фистулу. Проблем се решава хируршком корекцијом фистуле.

ИСХЕМИЈА или синдром крађе крви је скуп симптома везаних за исхемију (неадекватно снабдевање крвљу шаке) изазвано АВ фистулом која је украла (одвукла) крв                                                                                   из региона шаке. Крађа изазива хипоксију (недостатак кисеоника) у ткивима шаке што за последицу има јак бол а препознаје се по обезбојавању нокатне плоче, хладним рукама и слабим или одсутним пулсом. Могу се појавити неуролошка и оштећења меких ткива те довести до ограничења у покретљивости (тј снаге стезања, неких вештина), губитка функције, улцерација, некроза. Синдром крађе крви се појављује у приближно 5% пацијената, већином код оних са дијабетесом и периферном васкуларном болешћу.

dsc01224

НЕКИ ПРАКТИЧНИ САВЕТИ ЗА ПАЦИЈЕНТЕ У ВЕЗИ СА ВАСКУЛАРНИМ ПРИСТУПОМ

-Не спавајте на руци где је АВФ

-Не носите терет преко руке са фистулом

-Не дозволите да вам у ту руку дају интравенске инјекције и избегните мерење притиска на њој

-Избегавајте одећу која стеже руку

-Купајте се свакодневно и перите руку млаком водом и сапуном

-Пратите кожу изнад фистуле и свако црвенило одмах пријавите матичном центру

-Настојте да увек имате у кући стерилне газе, фластер, Хепалпан, неутралну крему за мазање коже јер је лакше убости у кожу

-Не користити непроверене креме и мелеме

-Ако прокрварите из убода, не паничите већ стерилном газом притисните убод и одмах се јавите матичном центру

-Свакодневно проверавајте своју фистулу благим пипањем да ли ради: ако не ради одмах се јавите матичном центру

-Прекомерно доношење тежине на дијализу и јака ултрафилтрација (прекомерно губљење током хемодијализе) излаже Вас ризику пада притиска (колапса) при чему фистула може д

Slavica Josipović – pesma o dijalizi

zovem se Slavica Josipovic Slava
rodjena sam 08.11.1978 godine u Tuzli.Sada zivim u Lazarevcu i idem na dijalizu 9 godina,nazalost zbog besike i bubrega sto sam izvadila na dijalizu cu da idem do kraja zivota.Pisem pesme imam dve objavljene knjige  .prva se zove Pjesme moje Duse,druga  SUZE JEDNE   DEVOJKE.treca knjiga   je u stampariji,i zove se DECIJA    RADOST.

 

Ponedeljak,sreda, petak

Svakog Ponedeljka oko pet casova,
probudim se ja,i kafa mi je odma gotova.
zasto tako rano,ustajem ja
spremam se na dijalizu,
da nebih upala u krizu.
A i Sreda nista bolja nije
nema sta da se krije.
A i tu je petak,
pravi je zanovetak,
dosadan je on,
veliki kao slon.
Ponedeljkom,Sredom,Petkom,
sanitet po mene dolazi,
i na dijalu,me odvozi.
Tesko mi je kada shvatim ja,
da dozivotno ovako moram,biti spremna.
Ali,kada znam da ovako ziveti moram,
druge mi sanse nema,
i kada znam sta mi se,
bez dijalize sprema.
i Ako to dokazano nije,
Zivot sa porodicom,
mi je nesto naj milije.

23.05,2009.Subota.

ПАЦИЈЕНТИ О СЕБИ: ДРАГАН БОГДАНОВИЋ, ПОДГОРАЦ, БОЉЕВАЦ – ЗАЈЕЧАР

2015

Борио сам се и за себе и за друге, од 5. године сам се лечио на Дечјој клиници у Тиршовој, од 14. на дијализи, ево већ 34 године, уз дијализу сам завршио економску и медицинску школу…
Зовем се Драган Богдановић, из Подгорца сам код Бољевца, и ево сада сам већ 34 године на дијализи, од своје 14 године, а лечим се од своје 5 године…Причу ћу кренути неким хронолошким редом…У мојој породици сам био најмладје дете, живећиуз родитеље и 2 старије сестре. Веома рано, око 5.године су лекари из Бора утврдили да нешто око бубрега није у реду, те су ме упутили на Дечију клинику у Београду. Тамо сам веома дуго лежао, од фебруара 1972, па до априла 1973, око 14 месеци… Утврђено је да имам аномалију мокраћних канала, весико уретерални рефлукс, са дијагнозом Уретеро Хидронепхросис биллатералис. Тамо сам те 1972 године и имао тежу операцију, операцију мокраћних канала, коју је тада урадила моја докторка, тада еминентни дечји хирург уролог, др Мирјана Живкуцин. Такође је тада утврђено да нема једног бубрега, ваљда десног. Констатовано је да је операција била успешна, али да је то требало урадити доста раније, због могућих будућих проблема са тим бубрегом. Свака 2-3 месеца сам стално ишао на контроле у Тиршовој, па више пута опет тамо лежао код др Живкуцин, и више од 6 до 7 месеци… Укупно сам на Дечјој клиници лежао преко 3 године… Уз све то, ја сам завршавао разреде са завидним успехом,
интересујући се за науку, медицину, астрономију, читајући Галаксију још од 8. године… 1979. године сам имао другу операцију, од укупно 7 до сада… Тада у Зајечару, али опет код др Живкуцин, која је тада, игром случаја, почела да ради на Дечијој хирургији у Зајечару. Од 1980 сам чешће лежао у болници у Зајечару, полако ми се уреја повећавала, а дешавало се и да по месец дана примам инфузије… Тако да од августа 1981. улазим у азотемију, са веома повећаном урејом и креатинином, уреја 45, а креатинин око 1400, уз пад Хемоглобина на око
45. Сећам се те утрнолости тада, малаксалости, а и грчева по ногама… Кренуо сам у 8. разред те године… И онда ми је преко ноћи нагло позлило, тог 8. октобра 1981… Хитно остајем у болницу у Зајечару, и одмах ме са хитном возе за Београд… Примили су ме на Педијатријској клиници „др Олга Поповић Дедијер“, и бригу о мени преузели проф. др Боривој Ћурчић и докторка Кривокапић. Ја сам био у веома лошем стању, хипертензиван 170/90,
крварењем из носа, перикардитисом и буквално пред самом уремијском комом… Креатинин 1926, уреја око 50, уз хиперкалемију и хипокалцемију, уз хемоглобин 38 и ХЦТ 0,14… 13. октобра 1981 ми др Борић пласира перитонеални катетер у трбушну дупљу, и тада крећем са перитонеалном дијализом, даноноћно, 8 измене за 24х. Диуреза ми је била 150мл/24х. Билу су то тешки дани, неких периода се не сећам. Нису веровали да ћу се извући, а ако бих се и извукао, мислили су да нећу стати на ноге…Кисеоник, много трансфузија крви, повремени скокови тензије и до 240/120, па инјекције Хиперстата… Након месец дана је кренуло на боље, уз велику негу и бригу свих на клиници. 26. новембра 81. на Дечјој клиници ми је др Борић урадио фистулу на левој подлактици, а она ми је једина и још ради. Полако, и уз помоћ сестара сам проходао после више од 2 и по месеца. 5 јануара ’82 крећем са хемодијализом у Тиршовој, где убрзо прелазим да лежим, код проф. др Милане Поповић- Роловић. Диуреза ми је у почетку била око 1100 мл, па све мање и мање. Тензија се нормализовала, па после месец, два више и не узимам ништа више за притисак. Родитељи су ми одмах тада понудили
своје бубреге за трансплантацију, али је тада средином ’82 нажалост из Завода за типизацију
стигао резултат да ми родитељи не могу дати бубрег због неподударности ткива. Крвне групе се нису подударале, ја сам О рх+, мама А рх+, а тата Б рх+… Сестре нису хтели тестирати због младости, 20 и 22 године. Крајем априла ’82 идем кући, и прелазим на дијализу у Зајечару, уз редовне контроле на Дечјој клиници. Ишао сам у школу, и јуна ’82 завршавам
8. разред, полагањем разредног испита. У Зајечару сам био далеко најмлађи пацијент на дијализи, код др И. Траиловића, др С. Живковић и др С. Јелић. Сестре су биле изузетно добре, као и увек до сада. Ја сам имао изузетно позитиван став и енергију. У септембру ’82 крећем у први разред средње школе у Зајечару, тада заједничке основе средњег усмереног
образовања.
Стављен сам на листу за  трансплантацију, али ми до данас није рађена ни једном, уз 2 до 3 позива до сада. На Дечијој клиници  су спремали документацију да ме пошаљу за Париз,
где сам и био августа ’85, све о трошку СИЗА здравства, тада у СФРЈ. У Паризу сам са оцем био око 3 дана, уз 1 дијализу тамо, где сам и стављен на листу за трансплантацију. Али позива никада није било. ’86 године завршавам средњу економску школу. Уз све мисли и жеље да завршим и средњу Медицинску школу, коју игром случаја нисам био уписао редовно. Стављен сам на биро рада јула ’86. 1972 на Дечијој клиници у Тиршовој
Отац ми је био ВКВ ковач, и уз свакодневну борбу са усијаним гвожђем, у својој ковачкој радњи, плаћајући редовно порез, успевао је како тако да ми обезбеди оно што ми је било потребно, првенствено око лечења, јер су трошкови били енормно велики и у дугом временском периоду, још од краја 1971. године. Мама ми је била домаћица, али писмена,
стуб куће, и веома је била вредна и посвећена мени, мојој исхрани, која је морала бити строго
балансирана прописаним дијететским режимима, без масти и са мало соли, без много калијума и фосфора, уз строго прописану терапију уз витамине и калцијум Сандоз Ц-500 по 2-3 дневно, Фолан, и Алуминијум Хидроксид – који се на несрећу, како се показало тада давао, једно 4-5 година све у дози 3×3 од 400 мг, а код нас тада још није било Калцијум карбоната. У терапију су били укључени и метаболити Витамина Д3, на почетку Роцалтрол
од 0.25 мцг 1×1. Задња трансфузија је била априла ’84, која је и била крива што маја ’84 године није била урађена трансплантација бубрега по позиву са Уролошке клинике, због присуства антитела. Крвна слика ми се поправила, тако да ми се Хемоглобин кретао око 120 до 140, без Еитропоетина или Рекормона касније. Ја сам се доста кретао, али сам увек био мршав и покретан. На почетку хемодијализе ’82 сува тежина је била око 30 кг. А касније се постепено повећавала, ја сам порастао у висину преко 15 цм уз дијализу, а сува тежина до
максималних 47,5 кг после дијализе. Задњи ЕХО срца је био рађен ’85 године на Дечјој клиници код др Иде, и било је у реду. Ја сам тада дијализиран плочастим Лоw флуx дијалзаторима Травенол 1000 и 1001, касније Медиал С10 Здравља Лесковац, ацетатном дијализом на апарату Травенол, велике линије, уз полако све веће и веће крвне пумпе,
на првој хемодијализи ’82 120 мл/мин, 3 сата, па следећа 4 сата, и после све по 5 сати 3 пута недељно. ’90 је крвна пумпа прелазила 350 мл/мин. 2000 око 400 мл/мин. А 2008 године максималних 450 мл/мин.

1972 na Decijoj klinici u Tirsovoj
1987. сам са Дечије клинике прешао у КЦС код др Радмиле Благојевић – Лазић, и ишао на редовне контроле на 2-3 месеца. Од 1990 године примећује се пораст ПТХ, преко 480 јединица. А почетком ’91 је ПТХ прешао 2400 јединица, из све знаке секундарног хиперпаратиреоидизма, повећаном АП, Ца и П, уз већи свраб коже, без већих болова.
Јуна 1991 остајем да лежим на Клиници за нефрологију КЦС, код проф. др Љубице Ђукановић, када ми и раде паратиреоидоктомију на II хируршкој клиници, а урадио је др Диклић. На  нефрологији КЦС сам лежао до средине јула ’91. Хирург ми је одстранио 3 паратиреоидне жлезде, а задња је сецирана на половину, и обележена металним клипсом. Након операције, ПТХ вредност је брзо пала на 5.5 јединица. Испоставило се, да је требало пре паратиреоидоктомије, да би се одстранио евентуално наталожени Алуминијум из костију, применити одређене инфузије како би се из костију евентуално одстранио наталожени
Алуминијум у костима, уз јаче ХДФ И ХФ дијализе, уз високопроточне Хигх флуx дијализне мембране, и тако спрече разне штетне нуспојаве. Међутим, после те операције паратиреоидне жлезде, мени је било све боље, опорављао сам се, нисам више имао
свраб, а ни никакве болове, после те рехабилитације у Гамзиградској Бањи маја ’92. Полако сам бивао све јачи, вежбао сам, доста пешачио и трчкарао, дневно и више километара, ту од куће па до околних места, 4-8 км. Такодје, испоставило се да сам после те операције упао у хипопаратиреоидизам, што је водило Адинамичној болести костију (Успорен метаболизам у самој кости ), уз веома малу вредност ПТХ, испод 1 јединице.
Од 1992 године креће се више са борбом око набавке апарата за кућну дијализу, ХДФ и Хигх
флуx мембране, како би се избегла следећа велика опасност мом здравственом стању, звана
Амилоидоза, то јест таложење б2 мицрогробулина  око нерава, зглобова и синовија, у виду амилоидне артропатије, карпал тунела итд. Стање у земљи је све лошије, санкције и ратови у окружењу, јаимам 25 година, али се све теже живи, и те акције око набавке неопходног апарата падају у воду већ те ’93 године када се због велике хиперинфлације губе одређена средства која су разна предузећа уплатила у Југобанци у Бољевцу, на мој рачун. Тај новац је испао смешно мали крајем ’93године, и није могло ништа да се уради са њим, а ништа и
није подигнуто, јер је то требало директно из банке уплатити фабрици за апарат. Било је тада наслова у новинама о тој акцији: Вечерње новости, Тимок… итд. Тек крајем те ’93 сам послао документацију за новчану помоћ у виду додатка за помоћ и негу, преко Центра за социјални рад, веома се тешко живи и тако да половином ’94 године почињем да примам тај додатак, од само 19,5 чика Аврамових нових динара, а те године ми и отац почиње да прима занатлијску пензију.

1982 - oko 7 meseci od pocetka
Здравствено ми је све боље и ја полако настојим да остварим исконску жељу да ванредно
упишем и завршим средњу Медицинску школу. Коју годину раније је у центру за хемодијализу
у Зајечару, више пажње мом лечењу пружала др Бисерка Тирменштајн – Јанковић, а били су ту и други млади лекари, др Миленко Живановић, др Предраг Голубовић, др Драгана Виденовић, а нешто касније и др Светлана Јовановић, уз већ поменуте лекаре на почетку, тадашњим начелником др Илијом Траиловићем и др Слободанком Јелић, а др Снежана Живковић је прешла на Интерно одељење. И као што рекох те ’94 сам ванредно уписао средњу Медицинску школу у Зајечару, као преквалификацију уз полагање само одређених
стручних испита из струке, за сваку годину, од I до IV. Од 1. новембра ’94 прелазим да сам станујем у Зајечару, полажем испите, идем на праксу и идем на дијализу… Уклапам и успевам све то, а многи нису ни слутили да ја идем на дијализу, Хемоглобин је преко 140, еритроцити преко 4 милиона, ја сам могао и да трчим, без замарања, 500 до 1000 м.
Чак сам и на дијализу ишао пешке преко 4 км од стана, а и назад после дијализе исто тако, а понекад и аутобусом, само да бих могао све да постигнем, ујутру на дијализу, после дијализе идем у стан, средим се, истуширам, и у 2 сам на пракси, а највише сам био на нефрологији, уз и друга потребна одељена Здравственог центра у Зајечару. Јануара ’96 завршавам и 4. годину средње Медицинске школе, и завршио сам је за око 15. месеци. Сећам се како су
пацијенти на одељењу хирургије, после операције желели да им ја дајем ињекције, ваљда због лаке руке, и безболног давања… Па ја сам у то време већ увелико сам себе пунктирао у артерију и вену на хемодијализи, увек успешно… Припремао сам се за кућну дијализу, па сам то лако савладао. Од јула ’96 па до јануара ’97 сам волонтирао у Здравственом Центру у Зајечару, највише на одељењу Нефрологије, а руководство Зајечарске болнице ми је обећало да ће изаћи у сусрет у вези запошљавања. У марту ’97 године сам положио Државни стручни испит, а након тога и више пута сам се јављао на конкурсе за посао, али се ништа значајније није дешавало…
Те ’96 сам положио и возачки испит Б категорије у Зајечару, у време волонтирања. То волонтирање сам успешно уклапао уз дијализу. Дијализе сам веома добро подносио, у 99,99 %. Међутим, пошто се ништа није успело у вези набавке апарата за ХДФ, тада Гамбро АК 100 Ултра С, било је бомбардовања ’99 године, мени се почетком 2000 године јављају први симптоми карпал тунела, дакле амилоидозе, на десној шаци, уз трњење 3 прста и севање у шаци, које након годину дана благо захвата и леву шаку. 2001. године, прво оперишем
карпал тунел на десној шаци јуна месеца, а у јулу и на левој руци, у градској болници на Звездари, где ме је упутила проф. др Љубица Ђукановић, код др Наде Димковић, а операције је урадио неурохирург др Анђелић.
У то време дијализа није имала квалитетну потребну опрему, почев од реверзних осмоза, квалитетних апарата за дијализу и дијализатора, није се могла радити ни high flux бикарбонатна хемодијализа, а камоли ХДФ и ХФ. ХДФ се једино могла радити на ВМА негде од 1995. године. Санкције, ратови и бомбардовање је паралисало унапређење хемодијализе у Србији у то време. Ја сам тако те 2002 године решио да све то променим на боље у целој
Републици Србији, првенствено укључењем у рад Удружења бубрежних болесника Републике Србије, тада је био стари председник Петар Будисављевић, и ја сам био изабран у извршни одбор Удружења у Београду. Зацртали смо да се морамо изборити да се у Србији уведе ХДФ у свим центрима, уз сва могућа побољшања и увођење златног стандарда у
терапији пацијената на дијализи. Борили смо се и за повећање туђе неге и помоћи у Србији, ја сам у то време имао само 1.800 динара за додатак неге и помоћи другог лица.
Ангажовао сам се више и у обилазак других центара за дијализу, како би се свуда унапредили услови дијализе. Негде у то време је за новог Председника удружења изабран Никола Грубер, а потом и обједињен Савез бубрежних инвалида Републике Србије. То што смо зацртали већ се остваривало 2004 године, рецимо у Зајечару су код нас стигла 2 апарата за ХДФ, марке Фресениус 4008Х, а и осмоза је унапређена. Ја сам тада прешао на High flux мембране, прво на Ф60С уз веће пропирање течношћу. Уз такву дијализу је извршена контрола б2 мицроглобулина пре и после дијализе. Пре дијализе се кретало око 44 јединица, а после такве дијализе око 4.5 јединица, нормално је до 1.7 јединица. Нажалост, све је то било касно, и мени марта 2003 почињу већи болови у десном куку, али и тако сам се ангажовао у раду удружења, са све тежим ходом и све већим боловима. Нисам се предавао и борио сам се и за себе и друге, свуда колико сам могао.
Од 2002. године сам повремено примао Рекормон од 2000 јединица, и још нисам добио трансфузију од те далеке ’84. Али, с почетка 2005 година добијам болове и у левом колену а и у левом куку, што у већој мери ремети моје кретање. Априла 2005 задњи пут аутобусом путујем за Београд, обишао сам и Нови Сад, био тамо код неких пријатеља, па у повратку свратио код Пере Будисављевића, коме се стање погоршавало и кога сам тада видео задњи пут.
Знао сам га од 1987, у почетку оних акција за кућну дијализу ’90-их ми је са удружењем више помагао, као и Снежана Вукотић… А она је чудо и огледало онога како се после скоро 34 година може проћи без компликација на дијализи које ја имам. А то је уз рани третман high flux мембранама високог протока уз наизменичну терапију ХДФ са ХФ, уз ултра чисту воду, квалитетну реверзну осмозу и апарат, колико знам Гамбро АК 200 Ултра С, и Гамброви
дијализатори 24С раније, и Полyфлуx 210Х. То су чињенице! И драго ми је да је тако. Дакле, крајем априла 2005 враћам се из Зајечара кући код мојих родитеља, после 10 и по година живота у Зајечару, нисам више конкурисао за посао још од 2002 године.
Све те године су ми родитељи помагали, као и сестра. Викендима сам кад како ишао код родитеља, или су пак они долазили код мене у Зајечар. Али ево сад сам опет у рођеној кући.
Крајем 2005 прелазим на ХДФ са кесамасупституционе течности од 10л, што траје до
пролећа 2006, када прелазим на ХДФ уторком и суботом, а ХФ четвртком, на апарату Гамбро АК 200 Ултра С, и дијализатору Гамбро Полyфлуx 24С тада, касније 210Х. Повремено је било проблема због разних тендера и промена дијализатора, који нису баш најбоље функционисали на том апарату, а ја сам и здравствено осећао неке промене, болове и чудне симптоме. Много је важно одржати континуитет у снабдевању одговарајућим дијализаторима и растворима. Уз ангажовање свих лекара, медицинских сестара и техничара, осталог
особља као и електротехничара за одржавање апарата за дијализу, Хемодијализа у Зајечару је веома напредовала и ја сам је могао сврстати међу првих 5 у Србији, и поред лоших и старијих просторија које су још из 1977 године када је почела са радом. Било је мањих адаптација и проширења, тако да сада има 21. дијализно место, у 5 дијализних сала, а та пета је на спрату уз одељење нефрологије. Када сам ’82 почео дијализу, ту је било 12 апарата у 3 сале.
2002 године задњи пут се контолишем код Проф. др Љубице Ђукановић, која је те године
пензионисана. Веома се ангажовала око мог лечења и захвалан сам јој на свему, као и свим другим мојим лекарима, почев од др Мирјане Живкуцин па до сада већ помињаних, да кажем лекара, а и мојих драгих колега, јер је ипак било у плану да упишем Медицински факултет, да се бавим научно истраживачким радом и унапређивањем лечења. После сам на контроле у КЦС ишао код др Светлане Пејановић, понекад и код проф. др Вишње Лежајић, која је 1982 била на Хемодијализи Дечје клинике, а 2008 игром случаја, опет код др Радмиле Благојевић Лазић, која је у то време спремала мене и моју сестру како би ми био пресађен бубрег моје
сестре, мада сам ја био мало скептичан. Рађене су нам неке анализе. Ишли смо више пута и на више места, и требало је од некуд да ми се јаве телефоном и омогуће наставак припреме за трансплантацију.

2003 na dijalizi oko 22 godine
Међутим, са тог места је запело, неке дозволе фонда није било, и то је све пропало. Амилоидоза се и даље повећавала и полако захватала оба рамена, са атрофијом рамених мишића, па кичму од вратног дела, доле у крстима, па поново карпал тунели на обе шаке. Те 2009 године идем да лежим на нефрологији ВМА, уз 5 сати ХДФ, 3x недељно, ради решавања проблема амилоидозе, неких оперативних захвата, мислио сам бар да реше поновне карпал тунеле, али ништа од тога се није десило, после 22 дана сам послат кући, да кажем видно разочаран и изненађен свим тим како ми ништа нису урадили, а имао сам упут оверен у фонду. Само дијализа је била на високом нивоу уз увек ХДФ са дијализатором
210Х, и инфузатом од око 40л по третману. А то сам имао и у Зајечару, ако не и боље него на ВМА. После тога нисам више нигде одлазио у Београду.
Хтео сам да саберем мисли и да видим полако шта ћу, да повратим веру уз све позитивније мисли, што сам успевао да ширим и на друге у околини. 2010 ми се после 25 година опет ради ЕХО срца, и после толико година Хемодијализе на мом срцу је све у реду, нема никакве дијагнозе, све је бо, потпуно нормално. Септембра 2011 мом оцу у 77 години живота уграђују пејсмејкер у Зајечару, што је ипак имало утицаја на мене, тако да ми крајем тог месеца
није баш било добро, имао сам неку температуру, спавао и у одређеном тренутку заборавио да сам већ попио Диклофенак таблету, па сам након сат времена поново био попио још једну таблету, а већ сам стално био пио 3×50мг диклофенака, а данима кад сам на дијализи бих због болова пио ујутру рано 1 ретард таблету од 100 мг. Значи после те друге таблете од 50мг, попио сам увече још једну, а сутра ујутру од 100 мг пошто идем на дијализу. Али од
тог јутра су кренуле крваве столице. Ишао сам на дијализу тог дана, али сам се вратио кући после дијализе. Осећао сам малаксалост и вртоглавицу, столице су и даље биле крваве, тако да сам следећег дана остао да лежим на Нефрологији у Зајечару. Изгледа да сам био изгубио пола своје крви, па ми се Хемоглобин са просечно 120 спустио на око 55, тако да сам био принуђен да после око 27 и по година поново примам трансфузије крви. Мислим да сам примио 10 кеса крви, уз одговарајућу дијагностику и терапију, и свесрдно залагање свих лекара дијализе и нефрологије на челу са др Бисерком и др Миленком. А наравно морам
да истакнем СВО особље, све лекаре и све сестре дијализе и нефрологије, рачунајући и спремаче који су се истакли возећи ме свуда седећим колицима и помажући ми код дијагностичких процедура у Зајечарској болници. Хвала свима! Тада сам на нефрологији лежао око 23 дана, и опоравио сам се уз одговарајући дијететски режим, и уз терапију
инјекцијама Контролока и Ранисана, што сам после био узимао још кући, али у таблетама, укупно око 8 недеља, јер је дијагностикован ерозивни гастритис. Међутим, ја сам наставио превентивно да једном дневно ујутру узимам Цонтролоц од 20 мг. Услед тог крварења, смањила ми се сува килажа за око 4 кг, коју сам био повратио за око 2 године. Трансфузију
више нисам примао од те 2011 године. И наредних неколико ЕХО срца је било нормално, као и ове 2015. године. Уз витаминску терапију као и увек, ту на дијализи добијам ињекције гвожђа од 100 мг, једном или два пута месечно, обично уторком уз инјекције витамина Ц 500 мг и Бевиплекса на крају дијализе, а само гвожђе се пушта после пола дијализе. Од
априла ове 2015 године сам осетио одређене промене када је промењен дијализатор, конкретно Асаки Леоцеед 21Х, стерилисан гама зрацима, и имао сам га 3 месеца. Неки симптоми су опстали, а неки су се изгубили. Надам се да није нешто озбиљније. Тренутно сам на дијализатору ХДФ 100 С, од 2.4 м2, који је ипак доста бољи. Због површине, а и веће елиминације већих и средњих молекула. На Асахи дијализатору је изгледа само клиренс
мањих молекула био већи, али то није најзначајније за опште стање. Мој КТ/В је увек био веома висок, преко 2.20. Требало би наћи адекватно решење у снабдевању материјалом дијализних центара у Србији, као и пацијената на кућној дијализи, а не да се даје само најјефтиније, а најквалитетније и најскупље одбацује. Несхватљиво је да нама дијализаторе одређују финансијске институције и појединци у њима који са медицином немају везе, а
уређују нам и тендере. Мислим да би се сада и наше удружење више требало ангажовати и око тога, као и око још једне веома важне ствари за све пацијенте на хемодијализи, а то је повећање процента ХДФ третмана у нашој земљи са 20% на знатно више.
А наравно да се треба изборити и за побољшање услова рада свог особља на хемодијализама, лекара, медицинских сестара и техничара, као и свих осталих запослених у служби. Конкретно, код нас у Зајечару би веома добро дошло кад би се изградила сасвим нова зграда за хемодијализу са нефрологијом, која би била добро функционално и
практично смишљена са потребама службе и самих болесника.
Ево ова моја прича се мало одужила, јер је ипак мало теже испричати тако дугу историју моје
болести од преко 43 године у краћим цртама. Да ову моју причу полако приведем крају, уз неку поруку, која би свима улило више вере и наде, и позитивне енергије наравно…
Дакле, ово је била моја прича, и видите са којом енергијом сам ја све то прошао још са својих 5 година, увек сам размишљао позитивно, јер самим тим одређујемо будући исход неког проблема. Само напред, поручујем свима, јер хуманост и наука ће пуно тога решити. На помолу су разна научна открића у медицини, која се временом увећавају и носе разна решења у отклањању разних обољења и проблема. Развој трансплантационе хирургије, других области медицине, као и разних примена матичних ћелија у свим областима – па
сигурно и у нашој, донеће нам бољитак, верујте у то, и осетите то у себи као Ваш реалан, стваран осећај, уз осећај спокоја и среће у себи, као да је све веома близу и надохват руке у веома блиској будућности, и уживите се у такву слику. И биће тако! Оздравићете! И наравно, поштујте и верујте својим лекарима и сестрама, јер сви су они ту због Вас и за Вас.
Прихватите их и волите као да су ваша породица, и верујте да ће Вам још више бити узвраћено, а Ви ћете тако бити још ближе свом опоравку и излечењу!
Хвала Вам на пажњи и стрпљењу, и ја бих био веома срећан ако сам овим својим препорукама у Вама покренуо више вере и наде, и позитивно Вас инспирисао и улио више позитивне енергије и тако будете још ближе свом оздрављењу!
Поздрав свима и све најбоље Вам желим!
Драган Богдановић, 7.10.2015.

medicinska sestra Marina Kragović

Biografija: medicinska sestra Marina Kragović, OB „Stefan Visoki“, Služba nefrologije i dijalize.
Rođena sam 11.11.1963 godine u Kosovskoj Mitrovici, osnovnu školu završila u obližnjem selu Zupče, a srednju medicnsku školu u Zubinom Potoku i Kosovskoj Mitrovici.   U Kosovskoj Mitrovici sam radila 5 godina u Zavodu za zaštitu zdravlja, a čitav niz razloga doveo me u Smederevsku Palanku 1987 godinie u OB „Stefan Visoki“, a od septembra 1988 godine u Službu nefrologije i hemodijalize gde i sada se nalazim.
Kragovic Marina
Ljubav prema čitanju i pisanju usadila mi je nastavnica Zorica Adzić – Perović, prof. Mirko Milenković, Miroljub Gvozdenović. Čini mi se da su u maloj tamnoputoj devojčici prepoznali nesto i svojom podrškom podsticali na pisanje. Počela sa da pišem u osnovnoj školi. Ovo su pesme iz mog srca i za moju dušu, pa ih čitam malom broju ljudi koje zovem – prijatelji.
Sestre stvaraoci
Za sestre
Nisam znao sta me snašlo
Hulio na život, sudbinu i Boga,
Gde bas meni ovo da se desi,
Šta će sada biti od života moga?Mislio sam to je kraj, još pre kraja,
Od ovoga ne može biti nista teže,
kao da sam umro, kao da me nema,
kao da život ruke mi veže.

Prvi susret sa dijalizom,
Ugledah sestre plemenitih lica,
kao da se znamo stotinu godina,
kao da je svaka moja drugarica.

Mislio sam mlad sam, možda je zbog toga,
Možda im je žao sudbine ružne
Onda sam video uvek se trude,
da olakšaju ove dane tužne.

Prođe tako dosta godina,
Navikli svaki problem da delimo,
One i ja u istoj priči,
Svakoj se lepoj stvari veselimo.

I hteli to da priznamo ili ne,
Prolazi polako životni vek,
a uvek su tu, spremne da pomognu
i lepa reč da bude lek.

Sestra hemodijalize

Prošlo je zaista dosta godina,
od kada sam kao sestra mlada,
Ušla na vrata Hemodijalize
Željna saznanja, učenja i rada.

Za puno godina puno se nauči,
Odavno više nemam iluzija,
A svaki pogled prepun zahvalnosti
kao i svakom i meni prija.

Sada me zovu, pričaju sa mnom,
Pitaju za savet i tajnu podele,
Kao da me ne za medicinsku,
Već za svoju sestru žele.

Time se ponosim i radujem jako,
Znam da sam uspela, zato sam srećna
Ovo ne može da radi svako
Zato je naša vezanost večna.

ВАСКУЛАРНИ ПРИСТУП – ПРИСТУП ЖИВОТУ

ВАСКУЛАРНИ ПРИСТУП – ПРИСТУП ЖИВОТУ

DSC00983

Тамара Јемцов је нефролог, била је запослена у Клиници за нефрологију Клиничког центра Србије од 1992 .године а од јуна 2016. године је начелник нефрологије и хемодијализе у Клиничком центру Земун. Од 2003 год. њено поље ужег интересовања су васкуларни приступи за хемодијализу. Годинама обављала улогу координатора за решавање васкуларних приступа између Клинике за нефрологију и Клинике за васкуларну хирургију КЦС, увела Color Doppler ултразвук као обавезан преоперативни преглед пре креирања АВФ као и касније током периода праћења, покренула Национални регистар за васкуларне приступе.Године 2013.  одбранила докторску тезу под називом “Корелација физиолошких, биохемијских и морфолошких параметара и исхода нативних артериовенских фистула за хемодијализу”. На позив Европског удружења за бубрег и Европског удружење за дијализу и трансплантацију (ERA-EDTA) члан је тима који учествује у формирању нових водича за васкуларне приступе болесника на хемодијализи који треба да буду публиковани током 2016-те године.

 

___________________________________________________________________________

Хемодијализа као метода замене функције бубрега подразумева поступак којим се из крви болесника одстрањују штетни продукти метаболизма и вода. Везу између болесника са једне стране и апарата са друге стране чини васкуларни приступ.

Васкуларни приступ у овој методи лечења представља везу или приступ животу. Уколико је он адекватан-функционалан, у великој мери ће и ова метода лечења бити успешна.

Шта значи идеалан васкуларни приступ?

Идеалан васкуларни приступ је онај који може да обезбеди довољну количину крви вантелесном систему, лак је за коришћење (има дуг сегмент за пункцију који није дубоко постављен од површине коже), дуговечан је и његова употреба је повезана са минималним ризиком од инфекција и компликација.

Постоје три врсте васкуларног приступа:

  1. Артериовенске фистуле (АВФ),
  2. Артериовенски графтови (АВГ) се користе у случају непостојања адекватног природног венског крвног суда и
  3. Централни венски катетери (ЦВК) и то : краткотрајни који се користе у случају акутног оштећења бубрега или да би се премостио период до сазревања трајног васкуларног приступа и дуготрајни као трајно решење за болеснике код којих су исцрпљене могућности израде АВФ и АВГ, код болесника са срчаном слабости или код оних са очекиваним кратким временом преживљавања.

АРТЕРИОВЕНСКА ФИСТУЛА (АВФ) представља хируршким путем спојену природну артерију и вену. Од када је први пут направљена (васкуларни хирург Kenneth Apple на иницијативу нефролога James Ciminа и Michael-а  Brescia), 1965. год., АВФ остаје непревазиђен васкуларни приступ по питању потентности, дуготрајности, једноставности коришћења, компликација и трошкова одржавања.

Најчешће се креира АВФ у доњем делу подлактице недоминантне руке, близу зглоба ручја између радијалне артерије и цефаличне вене. На тај начин се добија дугачак сегмент за пункцију са могућности удаљене пункције артеријске и венске игле, смањује се ризик од појаве рециркулације крви и лоше дијализираности. У зависности од квалитета крвних судова, њихових дијаметара и карактеристика, овај спој може бити и у пределу средине подлактице или у пределу лакатне јаме. Уколико крвни судови нису адекватни на недоминантној руци, може се покушати израда АВФ на подлактици доминантне руке или са другим крвним судовима (улнарна артерија, брахијална артерија, базилична вена). У ретким случајевима, може се чак креирати и АВФ на нози.

Под повећаним дотоком артеријске крви у вену, долази до постепеног проширења и задебљања њеног зида, тзв матурације или  „сазревања“ АВФ. Након периода од 4-6 недеља, АВФ  је спремна за пункцију и коришћење. Проток крви кроз „сазрелу“ АВФ од најмање 500мл/мин и дијаметар вене од ≥ 5мм би требало без проблема да омогући током хемодијализе проток крви од 250 – 300 мл/мин, односно омогући довољну дозу дијализе (Kt/V ≥ 1.2).

Тако, функционална АВФ представља први и основни предуслов да би лечење хемодијализом било успешно.

Други чиниоци, као што су време трајање дијализе, проток крви и карактеристике филтера за хемодијализу додатно доприносе квалитету дијализе.

Добро издијализиран болесник има боље регулисан крвни притисак, фосфат, крвну слику. Све су то параметри који утичу на боље преживљавање и квалитет живота ове групе болесника.

Постоји неколико начина коришћења – пункције АВФ:

  1. Зона пункције „area punture“, подразумева две области – зоне које се користе за пункцију артеријске и венске игле. Овај начин пункције се најчешће користи.
  2. Пункција у виду двоструко пресавијеног ужета, „rope ladder“ се ретко користи за пункцију АВФ већ се користи за пункцију АВ графтова и
  3. Техника у виду рупица на дугмету тзв „ buttonhole“ се користи у појединим хемодијализним центрима неких земаља, као и од стране болесника на кућној дијализи због једноставности пункције. Неки аутори наводе овај метод пункције као најбољи са становишта појаве компликација на АВФ. За овај вид пункције неопходно је постојање две врсте игала (игле са затупљеним и игле са оштрим врхом) у циљу формирања тзв. пункционог тунела.

Најчешће коришћени начин пункције АВФ у Србији је „area punture“. Овај вид пункције, у зависности од квалитета зида крвног суда може створити пре или касније сужења – стенозе или проширења – анеуризме АВФ. Обе компликације временом могу утицати на функционалност АВФ и квалитет дијализе и захтевати хируршко или нехируршко решавање.

Поред јасних предности АВФ у односу на друге врсте васкуларних приступа, једини њен недостатак је виша стопа неуспеха која у појединим земљама достиже и 60%, због чега се дуго предност давала графтовима и васкуларним катетерима. Ово се посебно односи на САД. Међутим, и то се изменило у последњих 10-ак година. Подаци из бројних студија су показали да је преживљавање дуже уз мање компликација код оних болесника који имају АВФ у поређењу са болесницима који имају АВГ или ЦВК.

Један од начина како се то може превазићи је предијализна нега и брига о крвним судовима. Она подразумева едукацију болесника и медицинског особља о избегавању пункције вена у лакатној регији и подлактно. Уколико су у лечењу потребне понављане пункције и пласирање канила, могу се користити вене надланица или чак и терапијски ЦВК постављен у југуларну вену . Понављане пункције вена и присуство канила доводе до упалних процеса зида са последичним губитком еластичности и могућности њеног проширења. Поред едукације, велики значај има увођење Color Doppler ултразвука (CDU) у свакодневну праксу. Његова примена, као неинвазивне и лако примењиве методе, значајно је олакшала одабир оптималног места израде васкуларног приступа. Ово се посебно односи на гојазне болеснике и оних са проблематичним крвним судовима (стари, дијабетичари). Примена преоперативног CDU, у великој мери је олакшала и помогла успешној изради васкуларних приступа, док је током периода праћења помогла у дијагностици и решавању проблема везаних за АВФ.

АВФ која је креирана од крвних судова доброг квалитета, адекватно развијена и пажљиво коришћена, може трајати деценијама. У супротном, могуће су честе интервенције са вишеструким пласирањем васкуларних катетера и компликацијама у виду инфекција, тромбоза, сужења централних вена.

У циљу избегавања наведених компликација, тежња је да што већи број болесника са обољењем бубрега започне дијализу преко функционалне АВФ.

То подразумева редовне контроле нефролога у циљу благовременог планирања и припреме за израду АВФ.

Према подацима из Националног регистра за васкуларне приступе – Годишњег извештаја Удружења нефролога Србије за 2013-ту годину, највећи број болесника у Србији се дијализира преко АВФ ( 89.5%), због чега и болесници и лекари могу бити задовољни. Међутим, подаци везани за почетак дијализе су другачији. И даље велики проценат болесника започиње хемодијализу преко ЦВК (73%) што значајно продужава боравак у болници и могуће компликације.

Као закључак, васкуларни приступ је „линија живота или приступ животу“ болесника на хемодијализи и Ахилова пета целог процеса дијализе. Уколико је васкуларни приступ лош, квалитету дијализе не може значајно допринети ни повећање броја сати дијализе као ни повећање површине и/или побољшање карактеристика дијализатора.

Чувајте крвне судове да би вам дуже служили и трајали. Функционална АВФ као најбоља опција обезбедиће бољи квалитет живота и мање компликација током лечења, а самим тим и већу шансу за потенцијалног примаоца бубрега.

Centralni venski kateter

radiocefalična AVF

radiocefalična AVF

 

 

BOLESNICI O ČASOPISU

Prenosimo tekst o časopisu koji nam je poslao Boban Naumović:

Пацијент сам на дијализи пуних пет година и за то време сам променио три центра за дијализу. На различите начине стекао сам знања, за која сматрам да мора имати сваки пацијент на хемодијализи. И даље покушавам да своја сазнања употпуним користећи литературу, интернет, разговор са лекарима, сестрама, па и пацијентима. Значајан допринос мом образовању учинио је је часопис ,,Дијализа“. Низ занимљивих и важних тема скренули су ми пажњу, тако да сам часопис неколико пута, изнова, читао. Посебно су ми интересантни текстови: васкуларни приступ-приступ животу, гастроинтестиналне тегобе код дијализних болесника, материјал по  типу пацијената, артерио венска фистула, која је дијализа најбоља.
Теме које , у свом уводном тексту, намерава, или их је већ покренуо, главни уредник су такве да једва чекам следећи број. С обзиром на квалитет текстова и значај тема мислим да би часопис, по могућству, морао чешће да излази.

Сматрам да би квалитету а тиме и значају часописа допринели сачињени јеловници за исхрану пацијената, као и информације о саставу хране са посебним освртом на калијум, фосфор, гвожђе и калцијум. Требало би покренути кампању око лекова који неутралишу фосфор,

а нису на бази калцијума. Велики проблем нама пацијентима чини повишени фосфор, који се код нас неутралише, као што знате, калцијумкарбонатом, а то, са друге стране, доводи болеснике у опасност повећаног калцијума. Постоје ефикаснији и мање штетни лекови, али се код нас не могу набавити, а у иностранству су јако скупи. Битан фактор у процесу дијализе представља одређивање тзв. суве телесне тежине. Погрешно одређена СТТ може имати тешке последице, па се тема апарата за одређивање количине течности у организму мора посебно обрадити, а с’ тим у вези набавка БЦМ апарата. Чињеница је да их ретко који центар за дијализу поседује. Сдушно подржавам измену Правилника о дијализи, а нарочито у делу који се односи на број ХДФ апарата у болницама.

Поздравља вас и жели успех у даљем раду

Слободан Наумовић

пацијент на дијализи у КБЦ ,,Др Драгиша Мишовић“